SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO

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1 AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi, Albano Laziale (Roma) Tel Fax UNIVERSITA degli studi di ROMA SAPIENZA Corso di Laurea in Infermieristica Sede convenzionata Anzio-Nettuno USO DIDATTICO Gentile Signora/e, sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di Sede e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini didattici. CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI : NOME SI NO COGNOME ANNO ACCADEMICO ANNO DI CORSO SEDE DI TIROCINIO DATA DI CONSEGNA TUTOR DIDATTICO 2

2 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON PAZIENTE : Età Sesso : M F Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome Data dell ingresso Ora di arrivo PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti TIPO DI RICOVERO: programmato altro MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: urgente trasferito da data Motivo : DIAGNOSI ALL INGRESSO: PATOLOGIE PREGRESSE E CONCOMITANTI A CARICO DELL APPARATO: Respiratorio Cardiocircolatorio Digerente Metabolico Neurologico Osteomuscolare Genito-urinario Dermatologico Altro FARMACOTERAPIA DOMICILIARE: AD USO FARMACI DOSAGGIO FREQUENZA ULTIMA DOSE DIDATTICO DIAGNOSI DIMISSIONE: DATA TRASFERIMENTO: A: DATA DIMISSIONE: DATA DECESSO: Firma Studente : 3

3 MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: Tabacco: no si sigari pipa sigarette quantità /die Alcool: no si tipo quantità /die Altre sostanze: no si tipo uso Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro): Tipo di dieta: Attività sportiva: MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO Dieta libera: no si Preferenze alimentari : Dieta speciale / supplementi: no si Precedenti istruzioni dietetiche: no si Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito nausea vomito stomatite Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no si kg di aumento/perdita Disfagia: no solidi liquidi Difficoltà a masticare no si specificare Protesi dentali: no fissa mobile superiore parziale completa inferiore parziale completa NUTRIZIONE ARTIFICIALE NPT NPP ENTERALE ( ) PEG ( ) SNG 4

4 MODELLO DI ELIMINAZIONE Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die caratteristiche feci data dell ultima evacuazione uso di clisteri/lassativi no si altro : incontinenza stomia (specificare: ) autogestita gestita da Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine disuria nicturia bisogno impellente ritenzione Incontinenza: no si totale diurna notturna da stress difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno Ausili: Presidi per incontinenti: (specificare) Catetere permanente Posizionato il tipo di catetere Sostituzione prevista per il autogestita Stomia (specificare: ) gestita da Cateterismo intermittente Trattamento dialitico: (specificare) MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte riposo post prandiale Si sente riposato dopo il sonno no si Problemi: risveglio precoce insonnia altro Eventuali modificazioni Assunzione di farmaci: no si : Quali Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno: no si : Cosa 5

5 MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: vigile soporoso comatoso Orientamento: orientato confuso disorientato Linguaggio: normale afasia espressiva altro Udito: normale ipoacusia sordità: destra sinistra ausili Vista: normale occhiali lenti a contatto non vedente MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno: 6

6 ESAME FISICO (obiettivo) DATI CLINICI Età Altezza Peso Temperatura ( sede rilevazione) Frequenza respiratoria: APPARATO RESPIRATORIO CIRCOLATORIO Caratteristiche del respiro: eupnoico dispnoico bradipnoico tachipnoico superficiale profondo altro Tosse: no si descrivere Polso : ( sede rilevazione) Ritmo: regolare irregolare Pressione arteriosa (P.A.) : mm/hg rilevata al braccio dx braccio sx SISTEMA METABOLICO TEGUMENTARIO CAVO ORALE: normale arrossamenti lesioni altro CUTE: Colorito: normale pallida cianotica itterica altro Temperatura: normale fredda calda sede Edemi: no si descrizione/sede Lesioni/ferite chirurgiche: no si descrizione/sede Contusioni: nessuna si descrizione/sede Arrossamenti: no si descrizione/sede Prurito: no si descrizione/sede Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: no guarigione anormale eruzione secchezza eccessiva sudorazione Eventuali modificazioni: Lesioni da pressione: sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito tallone altra dimensioni larghezza cm lunghezza cm profondità cm Caratteristiche: essudativa non essudativa infetta non infetta Stadiazione secondo EPUAP: I stadio II stadio III stadio IV stadio 7

7 ADDOME Peristalsi: presenti assenti altro Sonde: drenaggi cateteri specificare ACCERTAMENTO MIRATO Valutazione delle attività di vita quotidiana Scala di Barthel All ingresso A giorni Alla dimissione Punteggio totale Valutazione del rischio di caduta Scala di Conley All ingresso A giorni Alla dimissione Totale Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni Scala di Norton All ingresso A giorni Alla dimissione Punteggio totale Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel) Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l edema e l indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura. Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l epidermide, il derma o entrambi. L ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un abrasione o una vescica. Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle aree sottostanti ma non oltre la fascia. Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione cutanea a tutto spessore 8

8 PROBLEMI ASSISTENZIALI PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI INDIVIDUATI DOPO L ACCERTAMENTO Compromissione della mobilità rischio compromissione Integrità cutanea compromissione integrità cutanea Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza fecale Stipsi Deficit della cura di sé Rischio di infezioni Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno Compromissione della deglutizione Compromissione della comunicazione verbale Trombosi Venosa Profonda Data N accertamento Data N accertamento Data N accertamento AD USO DIDATTICO Data N accertamento C:\Documents and Settings\utente\Desktop\Infermieristica. Anzio\Documentazione per Tirocinio Clinico\Mandati di tirocinio\2 ANNO 1 SEM 9

9 Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato ENUNCIATI DIAGNOSTICI Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati) e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi, Monitoraggio) secondo le priorità 1 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 2 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 3 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 4 P.C Enunciazione Segni e Sintomi Monitoraggio 10