MODULO PER TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PEDIATRICA (NADP) (DGR Regione Veneto n. 2634, 27/7/1999)

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Gianleone Mancini
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1 MODULO PER TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PEDIATRICA (NADP) (DGR Regione Veneto n. 2634, 27/7/1999) Da inviare alla segreteria del Team Nutrizionale Pediatrico (TNP) del Centro di Riferimento Regionale (CRR): Centro Fibrosi Cistica, Ospedale Civile Maggiore, Azienda Ospedaliera di Verona, Piazzale Stefani 1, Verona. Tel ; Fax Il sottoscritto Dirigente Medico del Reparto/Servizio/Team Nutrizionale Ospedale/Azienda Ospedaliera/ULSS Indirizzo Telefono Fax CHIEDE L ATTIVAZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PEDIATRICA (NADP) per: Il paziente (cognome e nome): sesso: nato a: il: residente a: Via: Comune/Provincia: codice sanitario: Tel: Azienda Sanitaria e Distretto di appartenenza: Pediatra/medico di base: Tel. Tel. Necessita di nutrizione parenterale ٱ enterale ٱ iniziata in : 1

2 Patologia da cui è affetto (allegare eventuale relazione clinica): Compatibile con almeno una delle seguenti indicazioni approvate dalla Commissione Regionale NAD: incapacità di qualsiasi origine ad assumere alimenti per os, tale da compromettere lo stato nutrizionale e/o condizione per cui l alimentazione orale possa causare una patologia secondaria. pazienti in attesa di trapianto d organo che necessitano di ottimizzare lo stato nutrizionale come fattore prognostico favorente il successo del trapianto. tutte le altre condizioni in cui vi è evidenza scientifica che il recupero e/o il mantenimento di un buono stato nutrizionale e di una adeguata velocità di crescita, non altrimenti raggiungibile senza una nutrizione artificiale, migliorino la prognosi della malattia di base e/o la qualità di vita. insufficienza intestinale cronica, di qualsiasi origine, che comprometta lo stato nutrizionale e la velocità di crescita. condizioni in cui l alimentazione orale od anche enterale sia controindicata. Condizioni generali del paziente peso e altezza: patologie concomitanti a quella per la quale si propone la NAD: autosufficienza rispetto a programma nutrizionale si no parziale gestione dell accesso enterale/parenterale si no parziale compliance al trattamento si no parziale previsione di durata del trattamento: altri trattamenti in corso: tempi previsti per la dimissione: 2

3 TRATTAMENTO NUTRIZIONALE Nutrizione parenterale tipo di catetere venoso: tipo di pompa infusionale: schema di nutrizione: (allegare fotocopia della formulazione utilizzata e composizione di quella che si intende utilizzare a domicilio) Nutrizione enterale via d accesso SNG SND PEG PEJ altro tipo di pompa infusionale: schema di nutrizione: alimento/i utilizzato/i: (specificare il tipo di dieta e le calorie/kg somministrate durante il ricovero e quelle che si intendono somministrare a domicilio) C è previsione di ripresa dell alimentazione per os? si no ALTRE NOTIZIE UTILI Allegare alla presente domanda il modulo di consenso informato debitamente firmato Il medico prescrivente Tel Fax Caposala: Tel: Fax: 3

4 NOTE La richiesta di attivazione della NADP deve pervenire al TNP del CRR almeno 10 giorni prima della prevista per la dimissione. Il TNP del CRR comunicherà nel più breve tempo possibile al Team Nutrizionale ed all Unità Operativa Ospedaliera proponenti, dopo valutazione della documentazione clinica prodotta, le ulteriori modalità per accertare l eleggibilità clinica, formativa/addestrativa e logistica del paziente. Saranno incoraggiate le soluzioni che prevedono il trasferimento del paziente al CRR per consentire la verifica delle condizioni indispensabili all attivazione della NADP. Al termine dell iter valutativo, il CRR si fà carico di trasmettere al Team Nutrizionale ed all Unità Operativa Ospedaliera proponenti le proprie valutazioni e le informazioni necessarieall attivazione della NADP. La persistenza dell eleggibilità è verificata e certificata periodicamente dal TNP del CRR, in accordo anche con le esigenge dei Team Nutrizionali di riferimento. Modifiche sostanziali del trattamento in NADP che dovessero intervenire successivamente alla valutazione iniziale verranno comunicate tempestivamente dal TNP del CRR. 4

5 MODULO PER CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto nato a il residente a Via/n grado di parentela (in caso di minore) dichiaro di accettare il trattamento di nutrizione artificiale enterale parenterale proposto dal Dott. Reparto: Ospedale: essere stato adeguatamente informato circa i benefici e le complicanze derivanti da tale trattamento, la metodica e le modalità di gestione dello stesso. Firma del paziente/rappresentante legale Firma del medico 5

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