SCHEDA SANITARIA (redatta da MMG)

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Ilaria Donato
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1 Cognome me Nata/o a prov. il Residente a prov. c.a.p. via n. Anamnesi patologica remota Anamnesi patologica prossima Barthel Index [A] [B] [C] [A] dipende [B] con aiuto o saltuariamente [C] indipendente [0] [5] [10] Mangiare (se c è bisogno di tagliare il cibo=aiuto) [0] [5] [10] Vestirsi (incluso infilarsi le scarpe e allacciarsi i lacci) [0] [5] [10] Toilette personale (lavarsi il viso, pettinarsi, farsi la barba, pulirsi i denti) [0] [5] [10] Fare il bagno [0] [5] [10] Controllo defecazione [0] [5] [10] Controllo minzione [0] [5] [10] Spostarsi dalla sedia al letto (include il sedersi sul letto) [0] [5] [10] Montare e scendere dal W.C. (maneggiare i vestiti, asciugarsi, far scorrere l acqua) [0] [5] [10] Camminare in piano [0] [5] [10] Salire e scendere le scale 1/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

cibo=aiuto) [0] [5] [10] Vestirsi (incluso infilarsi le scarpe e allacciarsi i lacci) [0] [5] [10] Toilette personale (lavarsi il viso, pettinarsi, farsi la barba, pulirsi i denti) [0] [5] [10] Fare

2 [ ] Totale Fumo SI NO Potus SI NO Condizioni psichiche: Lucide Fasi di confusione e disorientamento Persistente disorientamento spazio/temporale Fasi di agitazione psicomotoria Inversione del ritmo sonno/veglia Alcoolismo Reattività emotiva: Compenso cardio-circolatorio: Compenso respiratorio: Vista: Udito: Linguaggio: Alterazioni neurologiche: Piaghe da decubito: Collaborante Estraniato dal mondo circostante Depressione Stato ansioso Agitazione con spunti di aggressività: Soddisfacente In equilibrio farmacologico Scompensato Soddisfacente In equilibrio farmacologico Scompensato rmale Compromessa Molto compromessa rmale Compromesso Molto compromesso rmale Disartria Afasia con buona comprensione Afasia globale Epilessia Morbo di Parkinson Pregressi Tia Pregressi ictus In passato ha effettuato terapia riabilitativa: Sì, con risultato parziale Sì, con buon risultato Verbale Fisica Altro Sì sede e stadio 2/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

mondo circostante Depressione Stato ansioso Agitazione con spunti di aggressività: Soddisfacente In equilibrio farmacologico Scompensato Soddisfacente In equilibrio farmacologico Scompensato rmale

3 te: Necessita di ausili: Sì carrozzina deambulatore tripode altro E esente da malattie infettive e può vivere in comunità: Sì Tipo di alimentazione: Eventuali allergie: Terapia in atto ed orari di somministrazione Terapia e posologia Orario Terapia e posologia Orario 3/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

allergie: Terapia in atto ed orari di somministrazione Terapia e posologia

4 Altre segnalazioni: BREVE INDICE DI NON AUTOSUFFICENZA (B.I.N.A.) 1. MEDICAZIONI DI TIPO CHIRURGICO n necessarie Per ulcerazioni e distrofie cutanee punteggio: Per catetere a permanenza Per piaghe da decubito NECESSITÀ DI PRESTAZIONI MEDICHE Buona salute per cui non necessarie (sono necessari solo controlli medici ambulatoriali) Necessità di prestazioni ambulatoriali interne punteggio: (accertamenti diagnostici ecc.) Necessità di prestazioni ambulatoriali esterne (terapia radiante, psichiatrica, consulenza specialistica) Necessità di controllo medico continuo CONTROLLO SFINTERICO Presente Incontinenza saltuaria punteggio: Incontinenza urinaria Incontinenza totale (vescicale ed anale) DISTURBI COMPORTAMENTALI Assenti Disturbi dell umore punteggio: (triste,melanconico,ansioso,chiede sempre nuovi farmaci) Disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità) Costante atteggiamento aggressivo e/o violento /7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

1 10 (sono necessari solo controlli medici ambulatoriali) Necessità di prestazioni ambulatoriali interne 2.2 20 punteggio: (accertamenti diagnostici ecc.

5 5. FUNZIONI DEL LINGUAGGIO Parla e comprende normalmente Linguaggio menomato, ma esprime comunque il pensiero punteggio: n riesce ad esprimere il suo pensiero ma comprende n comprende non si esprime DEFICIT SENSORIALI (Udito e vista) rmale Deficit correggibile solo con l aiuto di protesi e/o occhiali punteggio: Grave deficit non correggibile Cecità e/o sordità completa MOBILITÀ Cammina autonomamente senza aiuto Cammina e si sposta con ausili punteggio: Si sposta con aiuto di altre persone o con sedia a rotelle Allettato, deve essere alzato ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Igiene personale - Abbigliamento - Alimentazione) Totalmente indipendente Aiuto saltuario punteggio: Aiuto necessario ma parziale Totalmente dipendente ATTIVITÀ E IMPEGNO DEL TEMPO Entra ed esce consapevolmente dalla residenza È motivato a svolgere attività costruttive solo all interno della residenza punteggio: È in grado di svolgere attività all interno della residenza con lo stimolo e la supervisione di operatori n svolge alcuna attività STATO DELLA RETE FAMILIARE E SOCIALE (Valutazione della disponibilità relazionale, affettiva e assistenziale in rapporto alla rete familiare e sociale) Mantiene buoni e regolari rapporti con la famiglia n ha buoni e regolari rapporti con la famiglia ma solo con amici e parenti punteggio: Amici parenti o volontari sono disponibili solo in caso di bisogno (problemi sanitari, pratiche burocratiche, 5/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

2 20 punteggio: Grave deficit non correggibile 6.3 80 Cecità e/o sordità completa 6.4 100 7. MOBILITÀ Cammina autonomamente senza aiuto 7.1 10 Cammina e si sposta con ausili 7.

6 difficoltà economiche, disagi assistenziali) L anziano può contare solo sull aiuto istituzionale PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE: B.I.N.A. è stata tarata per un cut-off corrispondente a 210, pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio inferiore o uguale a 210 e come non-autosufficienti i soggetti con punteggio uguale o superiore a 220. Il Medico Curante (Timbro e Firma) INFORMAZIONI MEDICO DI BASE Cognome Indirizzo studio: Tel. Cel. me Giorni e orari di ricevimento: Altre informazioni: SPAZIO RISERVATO ALLA STRUTTURA OSPITE ACCETTATO SI NO Direttore Medico Medico Responsabile CDI 6/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

7 ALLA CORTESE ATTENZIONE DEL MEDICO CURANTE RICHIESTA ULTERIORI ESAMI A completamento dell indagine conoscitiva del quadro clinico si rendono necessari i seguenti esami bioumorali da allegare alla domanda di ammissione non antecedenti i 3 mesi dalla data di presentazione della domanda stessa: Esame emocromocitometrico Elettroliti plasmatici Creatinina Azotemia Glicemia Transaminasi HBsAg HCV Ab Esame delle urine (se possibile) Il Direttore Medico 7/7 M- contr-sgicdi- 04-fascicolosanitario-rev0-apr10

dalla data di presentazione della domanda stessa: Esame emocromocitometrico Elettroliti plasmatici Creatinina Azotemia

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