INCHIESTA SOCIO-AMBIENTALE ANZIANI

Transcript

1 INCHIESTA SOCIOAMBIENTALE ANZIANI CODICE UTENTE Data di rilevamento Cognome Nome Residente Via/p.zza Data di nascita Luogo Grado di Istruzione: Analfabeta Elementari Medie Superiori Laurea Cod. Fiscale Medico di Base Indirizzo Tel. SITUAZIONE FAMILIARE 1. Celibe/Nubile 2. Coniugato/a 3. Vedovo/a 4. Separato/a divorziato/a NUMERO FIGLI VIVENTI 1. Nessuno 2. Uno 3. Due 4. Più di due NUMERO FIGLI RESIDENTI NELLO STESSO COMUNE DELL ANZIANO/A MASCHI FEMMINE Scheda SocioAmbientale Anziani 1

2 CON CHI VIVE 1. Solo 2. Coniuge 3. Figli coniugati 4. Figli non coniugati 5. Fratelli/sorelle 6. Altri parenti 7. Altri a pagamento 8. Altri LA PERSONA GIA USUFRUISCE DI ASSISTENZA A DOMICILIO DA: 1. Nessuno 2. Coniuge 3. Figli 4. Parenti 5. Volontariato 6. Amici 7. Altro PARENTI E AMICI VICINI 1. Non ha persone su cui fare affidamento 2. Ha una o più persone su cui fare affidamento parziale o totale (*) (*) Nome/Cognome Grado Parentela Indirizzo Telefono ATTEGGIAMENTO FAMILIARE 1. Accettazione 2. Collaborazione 3. Rifiuto 4. Impossibilità LA PERSONA USUFRUISCE DELL ASSISTENZA DOMICILIARE SANITARIA (ADI)? NO SI Indicare i giorni LA PERSONA USUFRUISCE DEL TELESOCCORSO/TELECONTROLLO? SI NO QUALE PRESTAZIONE SAD RICHIEDE? Igiene e cura della persona Cambio biancheria, lavatura, rammendo e stiratura; Accompagnamento dell utente presso uffici o presso parenti ed amici; Disbrigo di commissioni; Riorganizzazione di visit/ incontri amici e parenti; Cura degli aspetti relazionali ed affettivi; Pulizia e riordino ambienti domestici; Accompagnamento delle famiglie dei portatori di handicap nella gestione delle relazioni sociali; Aiuto nella preparazione dei pasti; Segretariato Sociale e/o Svolgimento di pratiche amministrative; Scheda SocioAmbientale Anziani 2

3 QUANTE ORE SAD A SETTIMANA SI RICHIEDONO? Disponibilità di mezzi di trasporto idonei alla mobilità dell assistito; Assistenza psicologica; Altro 1 ora 2 ore 3 ore >3, specificare TIPO DI ABITAZIONE 1. Piano terra 2. Piano rialzato 3. Piani superiori 4. Senza ascensori 5. Con ascensore 6. Accessibile ad un anziano in carrozzina 7. Raggiungibile con mezzi pubblici in meno di un ora dal più vicino ospedale 8. Telefono interno funzionante FONTI DEL REDDITO PERSONALE 1. Pensione personale 2. Pensione di reversibilità 3. Pensione di invalidità 4. Accompagnamento 5. Attività lavorativa 6. Rendite varie (OBBLIGATORIO) BREVE DESCRIZIONE DEL CASO (scrivere in stampatello) Scheda SocioAmbientale Anziani 3

4 CONDIZIONI DI SALUTE (barrare in corrispondenza delle patologie riscontrate) 1. Enfisema 2. Asma 3. Epatite 4. Cirrosi epatica 5. Etilismo 6. Morbo di Parkinson 7. Emiplegia 8. Emiparesi 9. Morbo di Alzheimer 10. Paresi spastica 11. Tumore 12. Diabete 13. Obesità 14. Emofilia 15. Leucemia 16. Emorragia cerebrale 17. Ischemia cerebrale 18. Cardiopatia 19. Infarto 20. Cecità 21. Sordità 22. Insufficienza renale cronica 23. Psicosi 24. Disturbi di personalità 25. Nevrosi 26. Oligofrenia 27. Ustioni 28. Fratture 29. Incidente Stradale 30. Incidente sul Lavoro 31. Altro, specificare DALL ISEE SI EVICE CHE LA PERSONA COMPARTECIPA AL SERVIZIO NO SI, indicare la percentuale 15% 25% 35% 45% 55% intero costo Scheda SocioAmbientale Anziani 4

5 GRADO DI PROTEZIONE DELL ANZIANO A DOMICILIO A. SITUAZIONE ABITATIVA A1. Vive stabilmente* con altre persone**? A2. L abitazione in cui vive è adeguata***? B. RAPPORTI SOCIALI B1. Ha un coniuge e/o almeno un figlio capaci e disposti ad aiutarlo? B2. Ha altri parenti e/o amici e/o vicini di casa capaci e disposti ad aiutarlo? C. REDDITO E ASSISTENZA SOCIALE C1. Ha un reddito totale superiore al triplo della pensione sociale minima? C2. Ha già in atto qualche tipo di aiuto domiciliare adeguato al problema? Sommare le risposte SI (di A1, A2, B1, B2, C1 e C2) TOTALE (Range 06) Da 0 a 2= protezione insufficiente Da 3 a 4= protezione sufficiente Da 4 a 6= protezione buona Firma Assistente Sociale Comune, lì Scheda SocioAmbientale Anziani 5

6 LEGENDA * stabilmente = vive con l anziano tutto l anno e per la maggior parte del giorno, salvo ferie e lavoro diurno ** altre persone = chiunque abiti l alloggio con lui, prescindendo dalla sua capacità e/o disponibilità ad aiutarlo *** adeguata = se sono presenti almeno 4 dei 5 requisiti riportati a lato dall anamnesi socio ambientale capaci = fisicamente e psichicamente in grado di aiutare l anziano disposti = forniscono già l aiuto adeguato in modo continuativo (anche insieme o a turno) pensione sociale minima = quella dell INPS, che adesso e di circa 500 ; se vive stabilmente con altri, vale il reddito familiare totale qualche tipo di aiuto domiciliare = qualunque aiuto (vedi l anamnesi socio ambientale) già in atto al domicilio dell anziano, fornita dall Assistenza Pubblica o dal Volontariato adeguato al problema = tempi, quantità, modalità dell assistenza sono sufficienti alle attuali necessità Scheda SocioAmbientale Anziani 6