COMUNE di BAGNOLO IN PIANO

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Arturo Ceccarelli
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1 COMUNE di BAGNOLO IN PIANO DOMANDA SERVIZI SOCIALI E ASSISTENZIALI UTENTE:

2 IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A VIA N TEL IN QUALITA CHIEDO L ATTIVAZIONE DELL U.V.G. AI SENSI DELL ART.17 DELLA L.R.5/94 AL FINE DI VALUTARE LA PRESENTE RICHIESTA DI: PASTI A DOMICILIO ASSEGNO DI CURA ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI CENTRO DIURNO Fascia oraria (indicativa) Fascia oraria (indicativa) STRUTTURA PROTETTA TEMPORANEA (Casa di Riposo) mesi STRUTTURA PROTETTA DEFINITIVA (Casa di Riposo) NUCLEO SPECIALE DEMENZE RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE ( temporanea o a tempo determinato) IN FAVORE DI: NATO A IL RESIDENTE A BAGNOLO IN PIANO IN VIA N TEL STATO CIVILE ATTUALE COLLOCAZIONE PER I SEGUENTI MOTIVI:

3 COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE, PARENTI PROSSIMI E/O REFERENTI: NOME COGNOME PARENTELA RESIDENZA PROFESSIONE REDD. ANNUO MEDICO DI BASE: DOTT. TESS. SANITARIA CODICE FISCALE PROFESSIONE SVOLTA SCOLARITA REDDITI: PENSIONE IMPS CAT. N PENSIONE O ASSEGNO DI INVALIDITA ACCOMPAGNAMENTO ALTRI REDDITI ( Allegare documentazione reddituale completa dell anziano e dei familiari tenuti agli alimenti) SOLO IN CASO DI SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE: PRESTAZIONI RICHIESTE:

N PENSIONE O ASSEGNO DI INVALIDITA ACCOMPAGNAMENTO ALTRI REDDITI ( Allegare documentazione reddituale completa dell

4 INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE DELL UTENTE: EVENTUALI COMUNICAZIONI: AD INTEGRAZIONE DELLA PRESENTE CONSEGNO LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA, CONDIZIONE INDISPENSABILE PER L ISTRUTTORIA DELLA DOMANDA. Data Firma del richiedente PRENDO ATTO CHE: Il Responsabile del procedimento è Dott.ssa Mila Bertocchi- Istruttore Amm.-Tel. 0522/ Il Responsabile del Caso è l Assistente Sociale: Saccani Federica Tel. 0522/ Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. 196/2003 (informativa dei dati personali), si comunica quanto segue: 1. i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente procedimento, con strumenti manuali, informatici e telematici; 2. il conferimento dei dati è obbligatorio; 3. l eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte salve ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente; 4. i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa vigente; 5. il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano; 6. il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Servizi Sociali /Sport; 7. gli incaricati del trattamento sono tutti gli addetti al Settore servizi Sociali/Sport; 8. i diritti dell interessato sono quelli previsti dall Art. 7 del D.lgs. 196/2003 (sinteticamente:ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti /rettifiche/integrazioni/cancellazioni/trasformazioni dei dati nonché attestazioni, opporsi al trattamento). Per presa conoscenza della sovra estesa informativa Bagnolo in Piano, lì Il richiedente

0522/ 957422 Il Responsabile del Caso è l Assistente Sociale: Saccani Federica Tel. 0522/ 957420 Ai sensi dell art. 13 del d.lgs.

5 ELENCO DEI DOCUMENTI RELATIVI ALL ANZIANO/A DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DEI SEGUENTI SERVIZI: PASTI A DOMICILIO: - Certificato medico attestante le patologie prevalenti ed eventuale dieta. ASSEGNO DI CURA: presentato ), dell anziano, del referente dell assegno e di coloro che fanno parte dello Stato di Famiglia dell anziano e del referente; - Certificato medico attestante le patologie prevalenti o documentazione sanitaria recente (es. lettere di dimissione ospedaliere ). ASSISTENZA DOMICILIARE: - Certificato medico attestante le patologie prevalenti o documentazione sanitaria recente (es. lettere di dimissione ospedaliere ). CENTRO DIURNO: - Certificato medico attestante le patologie prevalenti, eventuale dieta alimentare e che può vivere in comunità. CASA DI RIPOSO E R. S. A.: - Certificato medico attestante le patologie prevalenti e che può vivere in comunità.

prevalenti o documentazione sanitaria recente (es. lettere di dimissione ospedaliere ).

6 PRESA VISIONE DELL AMMONTARE DEL COSTO COMPLESSIVO DEI SEGUENTI SERVIZI SOCIO- ASSISTENZIALI: PASTI A DOMICILIO: 6,25 IVA compresa ogni pasto, più 0,40 per la minestrina serale. ASSISTENZA DOMICILIARE: 3 al giorno per interventi fino a 20 minuti; 5 al giorno per interventi fino a 40 minuti; 6 al giorno per interventi fino a 60 minuti; 6 per ogni bagno settimanale. CENTRO DIURNO: Tempo pieno: 11,00 giornaliere, più 5,70 per ogni pasto; Tempo parziale: 6,00 giornaliere, più 5,70 per ogni pasto; 2 per ogni giorno di assenza; 2 per il trasporto con il pulmino. CASE DI RIPOSO CONVENZIONATE: 49,00 Retta giornaliera (Casa di Riposo CasaInsieme di Bagnolo in Piano e Ex Ricovero Cronici di Castelnovo di Sotto) R. S. A.: 49,50 Retta giornaliera Villa Le Magnolie 49,93 Retta giornaliera R.S.A. Albinea NUCLEO SPECIALE DEMENZE: 47,15 Retta giornaliera Villa Erica (R.E.) 50,10 Retta giornaliera S. Giuseppe (Quattro Castella) Nel caso di richiesta di contributo o riduzione rette è necessario presentare i seguenti documenti relativi all UTENTE e ai FAMILIARI TENUTI AL MANTENIMENTO (ART. 433 del Codice Civile): - Stato di famiglia; - Dichiarazione sostitutiva Unica e/o attestazione ISEE; - Eventuali introiti non assoggettati ad IRPEF dei familiari ( pensione sociale, pensione di invalidità, indennità di accompagnamento, altro )

CENTRO DIURNO: Tempo pieno: 11,00 giornaliere, più 5,70 per ogni pasto; Tempo parziale: 6,00 giornaliere, più 5,70 per ogni pasto; 2 per ogni giorno di assenza; 2 per il trasporto con il pulmino.

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