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Antonio Cenci
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1 Via Adua, 169 tel Al Sig. Sindaco del Comune di Caronno Pertusella RICHIESTA DI BUONO SOCIALI Il/la sottoscritto/a Residente in Via n. Codice Fiscale Nato/a a il Telefono casa Cell. Cittadinanza Stato civile Invalidità Civile riconosciuta al % domanda in corso domanda da presentare Titolo di studio: Patente di guida: Si No Professione: INDIRIZZO E MAIL.. CHIEDE L erogazione di buono sociale in sostegno al reddito per superare la situazione di temporanea difficoltà in cui versa insieme al proprio nucleo familiare. In particolare si richiede: Per i seguenti motivi A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA CHE LA PROPRIA SITUAZIONE AL.E LA SEGUENTE: 1) Valore ISEE riferito ai redditi/patrimonio dell anno e scadente il / / ; 2) Che il nucleo familiare di effettiva convivenza è composto da n. persone Cognome e Nome Data di nascita Parentela Occupazione Entrata percepita Mensile * % Invalidità civile 1

Cittadinanza Stato civile Invalidità Civile riconosciuta al % domanda in corso domanda da presentare Titolo di studio: Patente di guida: Si No Professione: INDIRIZZO E MAIL.

2 * Indicare anche gli emolumenti-proventi non soggetti ad imponibile fiscale (es. inv. civ.). 3) Che i seguenti componenti del nucleo familiare mensilmente devono affrontare le seguenti spese personali (es. eventuali spese sanitarie non coperte dal S.S.N. ) Cognome e Nome Spese mensile quantificata Motivazione/tipologia 4) Che il nucleo famigliare vive in alloggio: In locazione Aler Alloggio Comunale Di proprietà In usufrutto Altro Il canone di affitto/rata di mutuo ammonta Le spese condominiali ammontano ad mensile ad mensili Che è in atto procedura di sfratto/recupero credito previsto per il Il suddetto alloggio è gravato dai seguenti arretrati - affitto: - utenze domestiche: 5) di non possedere beni immobiliari (terreni, appartamenti, box, ecc.) di possedere terreni appartamenti box altro 6) Che il seguente componente del nucleo famigliare ha contratto in data Che il seguente componente del nucleo famigliare ha contratto in data Che il seguente componente del nucleo famigliare ha contratto in data 2

) Cognome e Nome Spese mensile quantificata Motivazione/tipologia 4) Che il nucleo famigliare vive in alloggio: In locazione Aler Alloggio Comunale Di proprietà In usufrutto Altro Il canone di

3 6) di possedere i seguenti veicoli: - automobile : marca targa anno immatricolazione - automobile : marca targa anno immatricolazione - ciclomotore: marca targa anno immatricolazione - ciclomotore: marca targa anno immatricolazione 7) Di NON avere famigliari (coniuge, figli, genitori, fratelli, cognati/nuore, suoceri) a cui poter chiedere il mantenimento e gli alimenti in relazione all art. 433 e seg. Codice Civile; oppure: Di avere famigliari (coniuge, figli, genitori, fratelli, cognati/nuore, suoceri) a cui poter chiedere il mantenimento e gli alimenti in relazione all art. 433 e seg Codice Civile anche se NON conviventi come di seguito specificato: Cognome e Nome Parentela Occupazione Sostegno economico ricevuto Finalità dell aiuto (es. pagamento bollette, affitto ) che tuttavia l aiuto economico ricevuto dai suddetti parenti non è sufficiente per far fronte in modo risolutivo ai bisogni del sottoscritt e del proprio nucleo familiare per i seguenti motivi 8) di autorizzare il Servizio Sociale a contattare i parenti 9) che il nucleo famigliare usufruisce già dei seguenti interventi e prestazioni erogati dal Comune di Caronno Pertusella: Per l area adulti/handicap/anziani integrazione economica fondo affitto regionale buono sociale anziani/disabili voucher per pasti a domicilio trasporto volontariato civile telesoccorso 3

433 e seg. Codice Civile; oppure: Di avere famigliari (coniuge, figli, genitori, fratelli, cognati/nuore, suoceri) a cui poter chiedere il mantenimento e gli alimenti in relazione all art.

4 Per l area minori/famiglia integrazione economica fondo affitto regionale gratuità/riduzione servizi parascolastici assegno maternità assegno nucleo famigliare (n. tre figli minori) A.D.M. Centro Diurno trasporto volontariato civile 10) che il nucleo familiare usufruisce dei seguenti aiuti da parte del terzo settore (volontariato, associazionismo ) Il sottoscritto richiedente, consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false: le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge, sono puniti ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia, artt. 75 e 76 del Dlgs 445/2000 DICHIARA a. che la situazione reddituale presentata è conforme al vero e di non possedere redditi di altra natura; b. di impegnarsi, in caso di accoglimento della presente, a segnalare, non oltre 30 gg dal suo verificarsi, qualsiasi variazione dei redditi e della sua composizione familiare ed a esibire qualunque documentazione richiesta dall Ufficio Servizi Sociali; c. di essere consapevole che potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni fornite anche tramite la Guardia di Finanza, Agenzia delle Entrate, Comuni e altri enti pubblici; d. di autorizzare, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei propri dati personali, nonché di autorizzare il Comune di Caronno Pertusella, a richiedere agli Uffici competenti ogni eventuale atto, certificazione, informazione, ritenute utili ai fini della valutazione della domanda. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Comune di Caronno Pertusella. CHIEDE infine che il contributo eventualmente riconosciuto venga erogato: Direttamente su conto corrente bancario o postale intestato a: IBAN: In contanti, con riscossione c/o la Tesoreria Comunale con mandato intestato a: 4

consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false: le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla

5 Data: Firma: Caronno Pertusella, Allegati: Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE in corso di validità + Attestazione ISE/ISEE; N. Scheda individuale persone maggiorenni appartenenti al nucleo ; N. Certificazion_ rilasciat_ dal Centro per l Impiego relativo allo Stato Occupazionale; Copia del permesso o carta di soggiorno dei componenti il nucleo famigliare (se cittadini stranieri non appartenenti alla Unione Europea); Dichiarazione del datore di lavoro attestante la situazione lavorativa esposta; Dichiarazione di cessata attività - per artigiani e commercianti. Verbale commissione di invalidità Altro... Il responsabile del procedimento è l Assistente Sociale: Prandini Virginia Alessandra Giacometti Alberti Sara 5

Certificazion_ rilasciat_ dal Centro per l Impiego relativo allo Stato Occupazionale; Copia del permesso o carta di soggiorno dei componenti il nucleo famigliare (se cittadini

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