ALER MONZA E BRIANZA VIA BARADELLO MONZA MB. DOMANDA CONTRIBUTO DI SOLIDARIETA (art. 35 Legge Regionale 27/2009)

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Albina Rosati
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1 AMMINISTRAZIONE COMUNALE COMUNE DI DESIO ALER MONZA E BRIANZA VIA BARADELLO MONZA MB DOMANDA CONTRIBUTO DI SOLIDARIETA (art. 5 Legge Regionale 7/009) Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a tel titolare del contratto di locazione stipulato in data dell alloggio sito in Via/P.zza proprietà di (Aler Monza e Brianza/del comune) scala _ piano/interno mq. di in ordine alla presente richiesta di accesso al Contributo di Solidarietà DICHIARA (ai sensi degli art del DPR 445/000) Di non essere in grado di far fronte al pagamento dell affitto mensile delle spese per servizi (riscaldamento, ecc) per i seguenti motivi: Di aver risposto all ultima Anagrafe Utenza

zza proprietà di (Aler Monza e Brianza/del comune) scala _ piano/interno mq.

2 che il proprio nucleo familiare, come risultante dai certificati anagrafici, è così composto: n Cognome e nome Relazione parentela col titolare stato civile Luogo Nascita Data nascita che i redditi relativi all anno 04, di ogni residente nell alloggio sono costituiti da: (modello CUD, modello 70, modello Unico, modello ObisM per pensioni di invalidità o sociali o indennità di accompagnamento, modello rendite INAIL) (qualora impossibilitati ad evincere i valori è possibile allegare la relativa documentazione) di essere titolare di n contratti box che il nucleo familiare è proprietario dei seguenti autoveicoli e/o motocicli INTESTATARIO Cognome e nome Modello autoveicolo o motoveicolo cilindrata targa Data ^ immatricolazione Data di acquisto

indennità di accompagnamento, modello rendite INAIL) (qualora impossibilitati ad evincere i valori è possibile allegare la relativa documentazione) di essere titolare di n contratti box che

3 che il proprio nucleo familiare è titolare delle seguenti proprietà immobiliari (su tutto il territorio nazionale): n Cognome e nome % di possesso località Categoria catastale Valore ai fini ICI (per comodità è possibile allegare la relativa visura catastale) IBAN n che al / dell anno _04_, il saldo conti correnti bancari, conti correnti postali, libretti, di ciascun componente il nucleo, con la specifica della Banca (o altro Ente); valore eventuali titoli o partecipazioni azionarie posseduti nonché estratto conto dei premi versati dalla data di stipula, per Assicurazione sulla vita e/o Assicurazioni di capitalizzazione è pari a: Si attesta altresì l esistenza di una o più delle seguenti condizioni: - Disoccupazione SI NO del disoccupato - Malattie particolarmente invalidanti (allegare certificati medici) SI NO - Invalidità (allegare verbale) dal 66% al 99% SI NO al 00% senza accompagnamento SI NO al 00% con accompagnamento SI NO - Separazione o divorzio (allegare sentenza separazione omologata) SI NO - Stato di detenzione o ex detenzione SI NO

specifica della Banca (o altro Ente); valore eventuali titoli o partecipazioni azionarie posseduti nonché estratto conto dei premi versati dalla data di stipula, per Assicurazione sulla vita e/o

4 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. COPIA DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA (obbligatoria solo quella del dichiarante). PERMESSO DI SOGGIORNO - Per i cittadini dell Unione Europea: copia dell autorizzazione di regolarità di soggiorno per l intero nucleo - Per i cittadini extra-unione Europea: permesso e/o carta di soggiorno in corso di validità per l intero nucleo.. VERBALE DI INVALIDITA SI NO 4. ALTRE EVENTUALI AUTOCERTIFICAZIONI Qualora si presentassero difficoltà nelle autocertificazioni ed il richiedente desiderasse allegare la documentazione, è pregato di specificare quale. - CUD - MODELLO 70 o MODELLO UNICO - ALTRO (specificare) 5. ESTRATTO CONTO AL //04 6. RICEVUTA DELLA CONSEGNA DELL ANAGRAFE UTENZA PRESSO IL CAF 7. RATA AFFITTO MENSILE Il richiedente si dichiara disponibile a presentare altra eventuale documentazione integrativa qualora la Commissione lo ritenesse necessario. Data (firma del dichiarante*) * La dichiarazione deve essere sottoscritta dal titolare dell alloggio 4

soggiorno in corso di validità per l intero nucleo.. VERBALE DI INVALIDITA SI NO 4.

5 IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA INFINE - che le informazioni contenute nella presente domanda e gli eventuali allegati corrispondono al vero; - di essere consapevole che la dichiarazione mendace comporta l esclusione del concorrente dal beneficio richiesto, salva l applicazione della legge penale; - di essere a conoscenza che il Comune si Desio e Aler Monza e Brianza potranno effettuare i controlli previsti dalla legge ai sensi dell art. 7 del D.P.R. 8//000 n 445 sulle dichiarazioni rese dai richiedenti il contributo; - di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 76 del DPR 8//000 n 445 è prevista responsabilità penale per le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi; - di essere consapevole che qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e incorre nella responsabilità penale prevista dall art. 76 ; - di consentire eventuali sopralluoghi del personale incaricato dal Comune di Desio o dall Aler (Ispettore Aler, Polizia locale, Assistente Sociale etc.) effettuati ai fini istruttori e di accertamento; - di essere disponibile al cambio in alloggio adeguato ai sensi dell Art. 4 della L.R. 7/009 - di essere disponibile a rinunciare al contratto di locazione dell autobox Privacy Ai sensi e per gli effetti dell art e 8 del Decreto Legislativo 96/00, riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che i dati acquisiti con la domanda sono raccolti e trattati dal Comune di Desio e dall ALER Monza e Brianza anche attraverso l inserimento in banche dati, in esecuzione e nei limiti degli obblighi previsti dalla legge, per le esclusive finalità connesse alla gestione dell istanza. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente per sè e per i componenti del nucleo familiare al trattamento dei dati personali, inclusi quelli 'sensibili' di cui agli artt. 4 e 0 e del citato D.Lgs, da parte del locatore o di terzi, nominati responsabili del trattamento, per finalità derivanti dall'esecuzione dell istanza in atto. Data (firma del dichiarante) 5

controlli previsti dalla legge ai sensi dell art. 7 del D.P.R. 8//000 n 445 sulle dichiarazioni rese dai richiedenti il contributo; - di essere a conoscenza che ai sensi dell art.

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