PROVINCIA DI PORDENONE

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1 All. A RICHIESTA DI ADESIONE DEL LAVORATORE ALL AZIONE DI SISTEMA WELFARE TO WORK Oggetto: domanda di partecipazione all Azione di Sistema Welfare to Work - Dichiarazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 Io sottoscritto genere Femm. Masc. cittadinanza nato a il / / domiciliato in _(cap ) via, p.zza_ cod. fisc. _tel. Con la presente manifesto il mio interesse nei confronti dell Azione di sistema Welfare to Work. Comunico di essere a conoscenza del fatto che l azione è finalizzata all inserimento lavorativo per cui le azioni di accompagnamento e di formazione concordate con l operatore del CPI ed indicate nel Piano di Azione Individuale sono da ritenersi vincolanti. Comunico di essere a conoscenza del fatto che detta Azione di Sistema ha scadenza in 31/12/2011, salvo eventuali proroghe. Pertanto, consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono attestazioni false, richiamate dall art. 76 del DPR 445/2000, DICHIARO di essere privo d indennità o sussidi legati allo stato di disoccupazione o di inoccupazione o di altri trattamenti previdenziali che presuppongono il collocamento a riposo; di possedere le caratteristiche previste dall Avviso ai lavoratori pubblicato dalla Provincia di Pordenone in.all art. 1, ed in particolare di rientrare in una delle seguenti categorie, (barrare un unica casella): a) età anagrafica compresa tra 45 e 49 anni, con maturata anzianità di disoccupazione compresa fra 8 e 18 mesi; b) età anagrafica uguale e maggiore a 50 anni, con maturata anzianità di disoccupazione compresa tra 12 e 18 mesi; c) lavoratori disabili iscritti nell elenco di cui all articolo 8 della legge 12 marzo 1999, n. 68 con età anagrafica compresa tra i 45 e 49 anni, con maturata anzianità di disoccupazione compresa tra 8 e 18 mesi, ovvero con età anagrafica uguale e maggiore a 50 anni, con maturata anzianità di disoccupazione compresa tra 12 e 18 mesi; d) lavoratori disoccupati licenziati da imprese del settore delle spedizioni doganali e da imprese di autotrasporto in conto terzi (individuate dal codice ATECO 60.24) decaduti dal trattamento di mobilità in deroga nel corso degli anni 2008, 2009, 2010

2 di aver acquisito lo stato di disoccupazione, presso il Centro per l Impiego di, ai sensi di quanto stabilito D.lgs. n. 181/2000 e dal D.P.Reg. 227/06. di di essere consapevole che la presente domanda di partecipazione non costituisce vincolo per la Provincia di Pordenone Settore Politiche del Lavoro e che l eventuale inserimento nelle attività previste non determina necessariamente l instaurazione di un rapporto di lavoro. ALLEGO (barrare la casella interessata) fotocopia di documento di riconoscimento valido (Carta d identità, Passaporto, ecc.); copia del permesso di soggiorno in corso di validità, nel caso di lavoratore extracomunitario; certificato di stato famiglia o dichiarazione sostitutiva di certificazione dello stesso (all. B); dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l esistenza di altri soggetti a carico ai fini Irpef, anche se non presenti nello stato di famiglia del dichiarante (Allegato C); nel caso di nuclei familiari con presenza di disabili diversi dal richiedente, copia del certificato o relativa dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato D) attestante l handicap permanente grave o l invalidità superiore al 66% del soggetto cui si riferisce. Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali., lì _ Firma

3 All. B Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica (STATO FAMIGLIA) Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a aprovincia il / / residente a Provincia ( ) in via/piazza n -che la propria famiglia anagrafica è così composta NOME COGNOME DATA DI CODICE FISCALE RAPPORTO DI PARENTELA di essere informato, ai sensi del Decreto Legislativo n 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

4 Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica (COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE) All. C Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a aprovincia il / / residente a Provincia ( ) in via/piazza n - che nell anno 2010 il proprio nucleo familiare, comprensivo di soggetti a carico ai fini Irpef (anche se non presenti nello stato famiglia), era così composto: NOME COGNOME DATA DI CODICE FISCALE RAPPORTO DI PARENTELA RESIDENZA di essere informato, ai sensi del Decreto Legislativo n 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

5 All. D Dichiarazione sostitutiva di certificazione Da compilarsi da parte del componente del nucleo familiare del soggetto aderente all azione di Sistema (avente handicap permanente grave o invalidità superiore al 66%). Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) nato/a aprovincia il / / residente a Provincia ( ) in via/piazza n che l A.SS. n. 6 nella seduta del, Gli/Le ha riconosciuto la gravità dell handicap ai sensi dell art. 3.3 e dell art. 4 della legge 104/1992; di avere un invalidità superiore al 66% accertata dall A.SS. n. 6 nella seduta del, ai sensi dell articolo 4 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 di essere informato, ai sensi del Decreto Legislativo n 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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