MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI

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1 Ufficio di Coordinamento del Piano di Zona Distretto socio-sanitario di Como MODULO PER LA RICHIESTA DI BUONO SOCIALE 2010 A FAVORE DI PERSONE DISABILI AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI (tramite l Ufficio Protocollo Comunale) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il, residente nel Comune di, via/piazza n, tel. n, codice fiscale C H I E D E L'ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARIETA' per me stesso. per il sig./sig.ra (cognome) (nome) nato/a a ( ) il, residente nel Comune di, via/piazza n, codice fiscale IN QUALITA' DI (il richiedente indichi il rapporto di parentela - o altro tipo di rapporto - con il beneficiario):. 1

2 A TAL FINE DICHIARA: che la persona che presta assistenza regolare e non professionale a favore del beneficiario è il/la sig./sig.ra (cognome) (nome) nato/a a ( ) il, residente nel Comune di, in via/piazza n, codice fiscale. che la persona che presta assistenza regolare e non professionale a favore del beneficiario è (indicare rapporto di parentela o altro tipo di rapporto esistente) del beneficiario stesso. (da compilare solo se la persona che presta assistenza NON sia nello stesso stato di famiglia del beneficiario) che la persona che presta assistenza regolare e non professionale a favore del beneficiario offre assistenza: da 2 a 6 ore al giorno; da 7 a 14 ore al giorno; più di 15 ore al giorno. che il beneficiario usufruisce dei seguenti servizi domiciliari: pasti caldi; assistenza domiciliare professionale (Servizio Assistenza Domiciliare, Servizio Assistenza Domiciliari Handicap, Assistenza Educativa Domiciliare Handicap); servizio lavanderia; telesoccorso; prestazioni infermieristiche; prestazioni fisioterapiche; voucher sanitari; non usufruisce di alcun servizio tra quelli elencati. che il beneficiario frequenta Servizi Semiresidenziali (Centro Diurno Disabili, Centro Socio Educativo, Centro Diurno Anziani) con retta a totale o parziale carico di Enti Pubblici: sì; no. 2

3 Il richiedente, sia esso il Beneficiario del Buono Sociale o suo familiare: si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di residenza, direttamente, tramite un parente o persona delegata (per la delega occorre lettera di delega in carta semplice e fotocopia della Carta d Identità del beneficiario) l eventuale data di ricovero in ospedale, istituto di riabilitazione, struttura residenziale o decesso, ed eventuali altri motivi che facciano venir meno la necessità di cure domiciliari o il diritto alla concessione del buono sociale. di autorizzare preventivamente il Comune e/o l Ufficio di Coordinamento del Piano di zona ad effettuare, attraverso i propri operatori sociali, eventuale visita domiciliare, al fine di verificare la presenza dei requisiti dichiarati nella domanda e nella documentazione allegata. di non autorizzare tali visite domiciliari, annullando così la presente domanda di assegnazione di Buono Sociale. di essere a conoscenza che il Comune, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, comma 1, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11 e dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, gli eventuali benefici ottenuti avranno immediata decadenza, riservandosi l Ente erogante la facoltà di intraprendere eventuali azioni risarcitorie rispetto ad eventuali somme indebitamente percepite. di essere informato, ai sensi degli art. 10 e 11 delle Legge 196 del Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che il trattamento dei dati personali contenuto nella presente domanda è indispensabile per l erogazione di eventuali contributi economici o prestazioni a domanda individuale e che sarà realizzato da personale del Comune, anche con l ausilio di mezzi elettronici nel rispetto della normativa vigente. di acconsentire al trattamento dei dati personali che lo riguardano, in funzione agli scopi per i quali il Bando è stato realizzato. 3

4 Il richiedente, sia esso il Beneficiario del Buono Sociale o suo familiare, ai fini dell accreditamento dei benefici economici del buono sociale, SCEGLIE: la riscossione diretta presso la Tesoreria Comunale del Comune di Como (piazza Cavour n 15, Como); riscossione, presso la Tesoreria Comunale, tramite persona delegata (vedi nella documentazione da allegare i documenti necessari per richiedere la riscossione tramite delegato); versamento su conto corrente bancario o postale numero Intestato a Banca (Ufficio Postale) Agenzia Comune Codice IBAN Il controllo della correttezza dei dati riportati è responsabilità esclusiva del firmatario della presente domanda. In caso di comunicazione errata o incompleta dei dati bancari i versamenti potranno subire disguidi e/o ritardi indipendenti dalla volontà e dalla competenza degli Uffici Comunali. (Luogo e data) (Firma del richiedente) 4

5 DOCUMENTAZIONE INDISPENSABILE DA ALLEGARE IN COPIA ALLA DOMANDA ISEE INDIVIDUALE DEL BENEFICIARIO ISEE FAMILIARE DEL BENEFICIARIO VERBALE DI INVALIDITA' DEL BENEFICIARIO EVENTUALI VERBALI DI INVALIDITA' DI ALTRI FAMILIARI CHE SIANO NELLO STESSO STATO DI FAMIGLIA DEL BENEFICIARIO EVENTUALE ATTESTATO DI DISOCCUPAZIONE DELLA PERSONA CHE PRESTA ASSISTENZA AL BENEFICIARIO CARTA DI IDENTITA' DEL BENEFICIARIO IN CASO DI DELEGA ALLA RISCOSSIONE: LETTERA DI DELEGA IN CARTA SEMPLICE FIRMATA DAL BENEFICIARIO COPIA DELLA CARTA DI IDENTITA' E DEL CODICE FISCALE DEL DELEGATO ALLA RISCOSSIONE 5