Cosa cambia con la Casa della Salute Il sociale e il sanitario insieme nella Casa della Salute. Claretta Zambelli, Nadia Bergonzini

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1 Cosa cambia con la Casa della Salute Il sociale e il sanitario insieme nella Casa della Salute Claretta Zambelli, Nadia Bergonzini

2 ACCESSO AL SERVIZIO SOCIALE Sportello sociale Equipe di Coordinamento Assistenza Primaria Servizio infermieristico domiciliare

3 ACCESSO AL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE Segnalazione MMG Segnalazione dimissione protetta Segnalazione da famigliari, amici, vicini

4 CASA DELLA SALUTE Sociale Sanitario UVM

5 SCHEDA DI SEGNALAZIONE E VALUTAZIONE Protocollo 59407/14 Data segnalazione Sig.ra ANZIANA DI ANNI 87 Nata il a - residente a In Via tel. Ivi domiciliata/o oppure domiciliata/o a... In Via... tel.... PER COMUNICAZIONI FARE RIFERIMENTO A : Coniuge di anni 82 STATO CIVILE Celibe/nubile X Coniugata/coniugato Vedova/vedovo Separata/separato Divorziata/divorziato Medico curante: Indirizzo dell'ambulatorio:... telefono: IL MEDICO E A CONOSCENZA DELLA SITUAZIONE FAMIGLIARE MA HA DIFFICOLTA A GESTIRLA

6 COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE COGNOME NOME TIPO DI RELAZIONE ETA' E PROFESSIONE RECAPITI MARITO 82 anni pensionato convivente FGO unico disabile Adulto pensionato convivente LIVELLO DI EFFICACIA DELLA ASSISTENZA PRESTATA DALLE PERSONE INDICATE NELLA TABELLA Il nucleo viene segnalato dalla infermiera del SID che interviene già da tempo al domicilio, per medicazioni di lesioni da pressione. L'anziana è allettata e gestita dal coniuge con sollevatore per alzata del mattino e rimessa a letto solo la sera. La presenza della badante privata è solo parziale e solo per igiene della persona, e viene poi verificato che tale informativa non è veritiera. Le condizioni dell'alloggio sono critiche. Al servizio sociale territoriale la situazione fu segnalata precedentemente nel novembre 2011 con UVGO per inserimento in LUC per CP a seguito di ricovero dell'anziana per frattura de l femore. Al rientro allora al domicilio non fu possibile erogare SAD per mancanza di requisiti di reddito. Il servizio individuò allora un nipote collaterale al fine di costruire un canale comunicativo di aiuto, per la gestione di igiene quotidiana. Di fatto il nucleo ha caratteristiche autoreferenziali e chiuso in sé stesso. Risulta tendenzialmente oppositivo a proposte di costruzione di un servizio di aiuto valido efficace e significativo per l'anziana, adducendo difficoltà economiche, accertate come non esistenti.

7 1) PATOLOGIE RILEVATE DA CERTIFICAZIONE MEDICA: da certificazione UVGO : FRATTURA DEL COLLO del femore non operabile per concomitanza di embolia polmonare bilaterale secondaria a TVP AAII Paraparesi inveterata. Deterioramento cognitivo di grado moderato severo. Portatrice di catetere vescicale 2) INVALIDITA' CIVILE riconosciuta: X SI NO ACCOMPAGNAMENTO Se si quando in corso di riconoscimento Data presentazione:... Grado 3) LEGGE 104/92 NO SI GRAVITA' (comma 3.3)

8 4) USO DI AUSILII E PROTESI (quali): Letto ospedaliero con sponde, materasso antidecubito, Sollevatore, carrozzina 5) ALTRO DA SEGNALARE Scarsa disponibilità del caregiver a farsi integrare nella gestione quotidiana SERVIZI PUBBLICI E/O PRIVATI DI CUI USUFRUISCE INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SITUAZIONE ABITATIVA CONDIZIONI DELL'ALLOGGIO (igiene, barriere architettoniche, servizi igienici, riscaldamento, n. vani): Condominio dotato di ascensore a terra Spazi interni alla casa ridotti per mobilizzare una persona con ausilii SERVIZIO: SID INDIRIZZO: Via Nani 10 TEL:... OPERATORE DI RIFERMENTO INTERVENTO MEDICAZIONE E SOSTITUZIONE CATETERE VESCICALE

9 2) Motivazione all'origine della segnalazione BISOGNO RILEVATO E IPOTESI DI INTERVENTO NELL'AMBITO DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI INTEGRATI Difficoltà di cura della persona a livello assistenziale BISOGNO RILEVATO Ripristinare le condizioni igieniche dell'alloggio Puntualizzare la mobilizzazione dell'anziana e l'uso corretto degli ausili TIPOLOGIA DI INTERVENTO INDIVIDUATO RICOVERO DI SOLLIEVO TEMPORANEO volto a dare tempo ai famigliari di organizzarsi e contemporaneamente ristabilire le modalità di un servizio di aiuto al domicilio più efficace

10 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE In data PRIMA VALUTAZIONE UVM presenti valutazioni pregresse UVGO DEL 2011 Luogo di valutazione: ospedale, specificare... X domicilio ufficio SST ambulatorio RSA... l'uvm ha valutato: Sig.ra/il Sig. Nata/o il - residente a In VIA n....

11 1) Bisogno rilevato ESIGENZA INDIFFERIBILE DI SUPERVISIONE SANITARIO-ASSISTENZIALE-RIABILITATIVO IN STRUTTURA, PER SCARSA COLLABOPRAZIONE NEL NUCLEO FAMIGLIARE ANZIANO CON FIGLIO DISABILE PSICHICO 2) Obiettivi affiancamento/addestramento care giver; X sostenere il care giver attraverso interventi di sollievo; affiancamento e sostegno all'assistente famigliare; X favorire la riattivazione/stimolazione per il mantenimento delle residue capacità psico-fisiche dell anziano; X rendere l'ambiente di vita dell'anziano sicuro attraverso la supervisione e la sorveglianza; garanzia di sicurezza per gli spostamenti in autonomia per il bagno; X sostegno nel momento del bagno; X igiene personale quotidiana; X alzata in sicurezza; X messa a letto in sicurezza; X aiuto nella vestizione; assicurare l'assunzione del pasto in autonomia o somministrato; supervisione alla preparazione del pasto in autonomia; sostegno alla ripresa delle uscite di casa in autonomia; X sostegno nella gestione e pulizia della casa; X favorire la vita di relazione dell'anziano; mantenimento al domicilio anche in caso di assenza temporanea di chi presta assistenza....

12 3) Strategie di intervento: URGENZA DI UNA STRUTTURA TEMPORANEA DI SOLLIEVO PER IL RIPRISTINO DELLE CONDIZIONI IGIENICHE E DI CURA DELLA PERSONA, E IN CONTEMPORANEA SOLLIEVO PER I FAMIGLIARI ALLA RICERCA DI UNA RISORSA PRIVATA PER AIUTI AL DOMICILIO OGGI ORMAI INDISPENSABILI PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO assistenza domiciliare sanitaria Intervento educativo Prestazioni tecnico assistenziali X Presa in carico continuativa...

13 X AMMISSIONE A SERVIZI A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITA' (ASSISTENZA DOMICILIARE E SERVIZI CONNESSI / CENTRO DIURNO / RICOVERO DI SOLLIEVO) PROFILO ASSISTENZIALE A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 INTERVENTI PROPOSTI ALL'ATTIVAZIONE: CENTRO DIURNO X RICOVERO DI SOLLIEVO 30 giorni 26,5 al giorno X ASSISTENZA DOMICILIARE Firma infermiere Firma assistente sociale

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