SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE

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Agata Franchini
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1 STRUTTURA Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 1 di 4 SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE SIG./RA SESSO M F NATO/A A IL RESIDENTE A PROV. VIA N. DOMICILIO (se diverso dalla residenza) STATO CIVILE PRESENZA DI RAPPRESENTANTE LEGALE (TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO) SI NO COGNOME E NOME RAPPRESENTANTE LEGALE RECAPITO TELEFONICO RAPPRESENTANTE LEGALE COGNOME E NOME DI CHI EFFETTUA LA DOMANDA DI INGRESSO RESIDENZA DOMICILIO (se diverso dalla residenza) TEL. CELL. ALTRI RECAPITI GRADO DI PARENTELA O AFFINITÀ CON L OSPITE TIPOLOGIA DI SERVIZIO RICHIESTO RESIDENZIALE ALTRO RICOVERO DEFINITIVO TEMPORANEO (Se TEMPORANEO per n giorni ) IN CONVENZIONE PRIVATO ASL DI APPARTENENZA ESENZIONE SI NO (Se SI quale ) INVALIDITÀ SI (PERCENTUALE ) NO IN FASE DI RICHIESTA INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO SI NO IN FASE DI RICHIESTA INTEGRAZIONE RETTA ATTUALE MEDICO DI BASE SI (ENTE ) NO TEL.

LEGALE COGNOME E NOME DI CHI EFFETTUA LA DOMANDA DI INGRESSO RESIDENZA DOMICILIO (se diverso dalla residenza) TEL. CELL.

2 Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 2 di 4 AREA ASSISTENZIALE E INFERMIERISTICA CONDIZIONI PSICHICHE LUCIDO FASI DI CONFUSIONE E DISORIENTAMENTO PERSISTENTE DISORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE FASI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA INSONNIA AGGRESSIVITÀ VERBALE FISICA CURA DELLA PROPRIA PERSONA IGIENE DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO VESTIZIONE DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO ACCOMPAGNAMENTO IN BAGNO DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO ALIMENTAZIONE AUTONOMA CON PICCOLO AIUTO CON NECESSITÀ DI IMBOCCAMENTO CON DIFFICOLTÀ DI MASTICAZIONE: HA I SUOI DENTI SI NO SOSPETTA DISFAGIA DIETE SPECIALI (Se SI indicare quali ) ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE PEG SNG CVC INTOLLERANZE CIBI NON GRADITI CIBI PARTICOLARMENTE GRADITI IDRATAZIONE ACQUA ACQUA GEL ADDENSANTE FORNITURA ASL SI NO VINO AI PASTI SI NO INCONTINENZA SI NO URINARIA FECALE USO PROTEZIONE IGIENICA TIPOLOGIA DI PROTEZIONE DIURNA NOTTURNA FORNITURA ASL PROTEZIONI IGIENICHE SI NO IN FASE DI RICHIESTA PRESENZA DI CATETERE VESCICALE SI NO PRESENZA DI UROCONDOM SI NO PRESENZA LESIONI DA PRESSIONE SI NO NECESSITA DI MATERASSO ANTIDECUBITO SI NO MATERASSO AD ARIA DI PROPRIETÀ DESCRIZIONE LESIONE DA PRESSIONE PROTESI ED AUSILI OCCHIALI PROTESI DENTARIA SUPERIORE INFERIORE PROTESI ACUSTICA DESTRA SINISTRA OSSIGENO TERAPIA ORE AL GIORNO EVENTUALI NOTE

AGGRESSIVITÀ VERBALE FISICA CURA DELLA PROPRIA PERSONA IGIENE DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO VESTIZIONE DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO ACCOMPAGNAMENTO IN BAGNO DA SOLO/A CON AIUTO NON AUTONOMO

3 Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 3 di 4 AREA FISIOTERAPICA DEAMBULAZIONE CAMMINA DA SOLO/A CAMMINA CON AIUTO CON BASTONE CON DEAMBULATORE IN CARROZZINA: USA LA CARROZZINA IN MANIERA AUTONOMA SI NO E ALLETTATO (Specificare da/per quanto tempo ) RECENTI CADUTE Negli ultimi 6 mesi Negli ultimi 12 mesi AUSILI IN DOTAZIONE (SPECIFICARE SE DI PROPRIETÀ O IN DOTAZIONE ASL) AREA SOCIALE ABITUDINI FUMA SI NO AMA LEGGERE SI NO ASCOLTA MUSICA SI NO GUARDA LA TV SI NO RIPOSINO POMERIDIANO SI NO PARTECIPA ALLA VITA SOCIALE SI NO ALTRO ATTIVITÀ LAVORATIVE SVOLTE EVENTUALI ABITUDINI PARTICOLARI/HOBBY DATI TRASMESSI DA (indicare se Parente, Assistente Sociale, Medico, ecc.) DATA COGNOME/NOME FIRMA DATI RACCOLTI DA (Se la scheda è compilata da un operatore della Struttura) DATA COMPILAZIONE FIRMA COMPILATORE Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/ Il/la Sottoscritto/a presta il suo consenso al trattamento dei dati personali nei termini e secondo le modalità del D.Lgs di cui sopra. Acconsente inoltre alla comunicazione dei dati personali a terzi per le finalità in esso illustrate nonché alla diffusione dei dati stessi nei limiti di esso indicati. Presta inoltre il consenso a che il trattamento possa avvenire anche con modalità elettroniche e/o automatizzate. FIRMA OSPITE/RAPPRESENTANTE LEGALE O PARENTE PRESA VISIONE DELLA SCHEDA PRE-INGRESSO DA PARTE DEL DIRETTORE SANITARIO (O DIRETTORE DI STRUTTURA O SUO DELEGATO) FIRMA DATA INGRESSO ACCETTATO SI NO EVENTUALI NOTE

quanto tempo ) RECENTI CADUTE Negli ultimi 6 mesi Negli ultimi 12 mesi AUSILI IN DOTAZIONE (SPECIFICARE SE DI PROPRIETÀ O IN DOTAZIONE ASL) AREA SOCIALE ABITUDINI FUMA SI NO AMA LEGGERE SI NO ASCOLTA

4 Mod 10/2ab Rev.1 Pag. 4 di 4 INFORMAZIONI PER L EQUIPE INGRESSO PREVISTO IL ALLE ORE N BIANCHERIA ASSEGNATO CAMERA SINGOLA DOPPIA Allegata Scheda Medica Allegata Scheda Amministrativa

5 Mod 10/2ab Rev.1 allegato alla scheda pre-ingresso: scheda medica Pag. 1 di 2 SCHEDA MEDICA (ALLEGATO ALLA SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE) COMPILATA DA : MEDICO DI MEDICINA GENERALE COGNOME E NOME MEDICO O DIR.SAN. DELLA STRUTTURA COGNOME E NOME COGNOME E NOME OSPITE DATA DI NASCITA ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ALLERGIE/INTOLLERANZE FARMACOLOGICHE ED ALIMENTARI SI NO SE INDICATO SI, QUALI ALLERGIE/INTOLLERANZE ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA MOTIVAZIONI DI INSERIMENTO

6 Mod 10/2ab Rev.1 allegato alla scheda pre-ingresso: scheda medica Pag. 2 di 2 TERAPIA IN CORSO SI DICHIARA ASSENZA DI PATOLOGIE INFETTIVE IN ATTO E CONSEGUENTE IDONEITÀ ALLA VITA IN COMUNITÀ EVENTUALI ANNOTAZIONI DATA FIRMA DEL MEDICO E TIMBRO

7 Mod 10/2ab Rev.1 allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 1 di 6 SCHEDA AMMINISTRATIVA (ALLEGATO ALLA SCHEDA PRE-INGRESSO NUOVO OSPITE) IL SOTTOSCRITTO COMPILATORE CHE EFFETTUA LA DOMANDA DI INGRESSO COGNOME E NOME IN RELAZIONE ALL OSPITE (COGNOME E NOME) DATA DI NASCITA DELL OSPITE DATI DA COMPILARE QUALORA NON SIANO GIÀ STATI RACCOLTI NELLA SCHEDA PRE-INGRESSO DATI RELATIVI AL COMPILATORE CHE EFFETTUA LA DOMANDA DI INGRESSO RESIDENZA DOMICILIO (se diverso dalla residenza) TEL. CELL. ALTRI RECAPITI GRADO DI PARENTELA CON L OSPITE DATI RELATIVI AL RAPPRESENTANTE LEGALE: TUTORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO COGNOME E NOME DICHIARA I SEGUENTI DATI: SITUAZIONE ECONOMICA-PENSIONISTICA ATTUALE DELL OSPITE E riconosciuto/a invalido/a al % SI NO PRATICA IN CORSO Percepisce indennità di accompagnamento SI NO PRATICA IN CORSO PENSIONI PERCEPITE DALL OSPITE Importo mensile. Importo mensile FONTE PENSIONE INPS INPDAP ALTRO FONTE PENSIONE INPS INPDAP ALTRO FONTE PENSIONE INPS INPDAP ALTRO TOTALE PENSIONI PERCEPITE Importo mensile Importo mensile Importo mensile IMPORTO TOTALE

DATA DI NASCITA DELL OSPITE DATI DA COMPILARE QUALORA NON SIANO GIÀ STATI RACCOLTI NELLA SCHEDA PRE-INGRESSO DATI RELATIVI AL COMPILATORE CHE EFFETTUA LA DOMANDA DI INGRESSO RESIDENZA DOMICILIO (se

8 Mod 10/2ab Rev.1 - allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 2 di 6 L OSPITE SI IMPEGNA A CORRISPONDERE LA QUOTA A SUO CARICO completamente parzialmente Se completamente, indicare con quali redditi dell Ospite oltre alla pensione (qualora questa non fosse sufficiente a garantire l importo totale della retta):... Se parzialmente, indicare altri (privati o pubblici) che concorrono al pagamento della retta fino al raggiungimento dell importo totale: SITUAZIONE FAMILIARE DELL OSPITE libero/a di stato vedovo/a coniugato/a separato divorziato con figli n... di cui: maschi... senza figli femmine... FIGLIO/A N. 1

pensione (qualora questa non fosse sufficiente a garantire l importo totale della retta):.

9 Mod 10/2ab Rev.1 - allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 3 di 6 FIGLIO/A N. 2 FIGLIO/A N. 3 FIGLIO/A N. 4

10 Mod 10/2ab Rev.1 - allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 4 di 6 FIGLIO/A N. 5 FIGLIO/A N. 6 FIGLIO/A N. 7

11 Mod 10/2ab Rev.1 - allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 5 di 6 GRADO PARENTELA O AFFINITA IN ASSENZA DI FIGLI PERSONA DI RIFERIMENTO N. 1 PERSONA DI RIFERIMENTO N. 2 GRADO PARENTELA O AFFINITA EVENTUALI NOTE

12 Mod 10/2ab Rev.1 - allegato alla scheda pre-ingresso: scheda amministrativa Pag. 6 di 6 Il Compilatore dichiarante si impegna a comunicare tempestivamente alla Direzione della Struttura qualsiasi variazione della situazione sopra dichiarata. Inoltre autorizza Nuova Assistenza Società Cooperativa Sociale ONLUS al trattamento dei suddetti dati secondo la normativa vigente. In Fede. Luogo di compilazione Data di compilazione Firma del Compilatore dichiarante (firma leggibile e per esteso) Allegare fotocopia Carta d Identità e Codice Fiscale del dichiarante.

13 Mod 10/2ab Rev.1 documenti richiesti Pag. 1 di 1 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI INGRESSO COGNOME E NOME OSPITE DOCUMENTI DEL CONTRAENTE (CHI FIRMA IL CONTRATTO): COPIA CARTA DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA COPIA DEL COPIA DELLA NOMINA DEL TUTORE LEGALE E/O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO (SE PRESENTE) DOCUMENTI DELL OSPITE: SCHEDA MEDICA PRE-INGRESSO CARTA DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ IN ORIGINALE TESSERA SANITARIA IN ORIGINALE LIBRETTO SANITARIO IN ORGINALE VERBALE DI INVALIDITÀ (SE IN POSSESSO O EVENTUALE RICHIESTA PRESENTATA) ATTESTATO DI ESENZIONE TICKET (SE IN POSSESSO) TUTTA LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA RELATIVA A PRECEDENTI RICOVERI OSPEDALIERI O VISITE SPECIALISTICHE REVOCA DEL MEDICO CURANTE PER GLI OSPITI FUORI REGIONE EVENTUALE PIANO TERAPEUTICO PER PANNOLONI / OSSIGENO / MATERIALE SANITARIO PER OSPITE DIABETICO / ALIMENTI SPECIALI PER CHI HA LA PRESCRIZIONE EVENTUALE COPIA ATTESTANTE INTEGRAZIONE DA ENTE (ASL/COMUNE/CONSORZIO.) SE ATTIVA ALTRO Si ricorda di portare al momento dell ingresso i farmaci e i pannoloni in uso.

NOMINA DEL TUTORE LEGALE E/O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO (SE PRESENTE) DOCUMENTI DELL OSPITE: SCHEDA MEDICA PRE-INGRESSO CARTA DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ IN ORIGINALE TESSERA SANITARIA IN

14 Mod 10/2ab Rev.1 corredo richiesto Pag. 1 di 1 CORREDO INDICATIVO/ACCESSORI DA TOILETTE PERSONALI COGNOME E NOME OSPITE N BIANCHERIA ASSEGNATO QUANTITÀ DESCRIZIONE INDUMENTO/ACCESSORIO DA TOILETTE N. SLIP (SE UTILIZZATI) N. TUTE IN COTONE O VESTITI COMODI (SI SCONSIGLIANO PANTALONI CLASSICI) N. MAGLIE APERTE DAVANTI (CON CERNIERA O BOTTONI) N. MAGLIE INTIME (ESTIVE, INVERNALI) N. PAIA DI CALZE (ESTIVE, INVERNALI) N. CAMICIE DA NOTTE O PIGIAMA (ESTIVI, INVERNALI) N. PLAID INVERNALE PER UTILIZZO PERSONALE DURANTE IL GIORNO N. PLAID LEGGERO PER LA STAGIONE ESTIVA PER UTILIZZO PERSONALE DURANTE IL GIORNO N. PORTA DENTIERA N. SPAZZOLINO DA DENTI N. PASTIGLIE PER LA PULIZIA DELLA DENTIERA N. PASTA ADESIVA PER DENTIERA N. FAZZOLETTI DI STOFFA (SE UTILIZZATI) O FAZZOLETTI DI CARTA USA E GETTA (PREFERIBILI) N. PETTINE O SPAZZOLA N. SALVIETTE IMBEVUTE N. DENTIFRICIO N. COLONIA NON ALCOLICA (SE UTILIZZATA) N. CREMA IDRATANTE CORPO N. SCARPA MORBIDA CON VELCRO CHIUSE N. ASCIUGAMANI VISO (se non forniti direttamente dalla Struttura) N. ASCIUGAMANI BIDET (se non forniti direttamente dalla Struttura) N. RASOIO ELETTRICO N.. N.. N.B. Si consiglia vivamente di evitare l utilizzo di indumenti di fattura pregiata e di tessuti delicati.

PAIA DI CALZE (ESTIVE, INVERNALI) N. CAMICIE DA NOTTE O PIGIAMA (ESTIVI, INVERNALI) N. PLAID INVERNALE PER UTILIZZO PERSONALE DURANTE IL GIORNO N.

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