RICHIESTA DI RICOVERO

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1 RICHIESTA DI RICOVERO Alla Direzione Sanitaria DATI ANAGRAFICI DA COMPILARSI A CURA DEL RICHIEDENTE Si richiede l inserimento c/o la struttura Hospice San Pietro con sede a Castiglione d/stiviere, via San Pietro 28/B, per : Cognome Data di nascita M Residenza Telefono Nome Stato civile F Via Cellulare Domicilio se diverso dalla residenza: Città Telefono NOME Persone significative GRADO PARENTELA 1. tel 2. tel 3. tel 4. tel Allegare alla presente domanda copia dei seguenti documenti: carta d identità, codice fiscale, tessera sanitaria, esenzione ticket, documenti di invalidità, permesso di soggiorno, modello firmato della delega/autorizzazione al trattamento dei dati sensibili ai sensi della legge n 196 Firma del richiedente 1

2 DATI CLINICI (da compilarsi da parte del medico proponente/inviante) PAZIENTE ATTUALMENTE A: DOMICILIO OSPEDALE ALTRO ANAMNESI ONCOLOGICA Malattia Primitiva: Trattamento terapeutico: RTT CHT Chirurgia Altro Localizzazioni secondarie Fegato polmoni SNC peritoneo scheletro linfonodi altro Patologie croniche concomitanti Ipertensione arteriosa Cardiopatia Ischemica Cronica Vasculopatia Cerebrale Diabete Mellito BPCO Cirrosi Epatica Altro Sintomi: assente lieve moderato grave Dolore Nausea Vomito Dispnea Depressione Agitazione Anoressia Stipsi 2

3 PRESIDI Catetere vescicole Colostomia Urostomia Catetere Venoso Centrale PEG Tracheotomia Sistema Infusione Spinale SNG Altro PERFORMANCE STATUS Stato di coscienza lucido confuso obnubilato torpido altro Orientamento normale parziale alterno assente Mobilità allettato allettato 50% allettato 50% deambulante con ausili autonomo I. Karnofsky (0-100) Consapevolezza della diagnosi: presente vaga assente Consapevolezza di metastasi: presente vaga assente Consapevolezza della prognosi: presente vaga assente Prognosi presunta: 1 mese 1-3 mesi 3 mesi 3

4 Grado ECOG Gradi corrispondenti di Karnofsky 0 Paziente fisicamente attivo, in grado di svolgere senza restrizioni la normale attività preterapia % 1 Paziente limitato nell attività fisica massima;può essere seguito in ambulatorio e svolgere un attività leggera o di tipo sedentario 2 Paziente ambulatoriale ed in grado di accudire se stesso, ma incapace di svolgere qualsiasi altra attività lavorativa resta alzato per più del 50% delle ore di veglia 3 Paziente in grado di accudire se stesso solo parzialmente e costretto a letto per più del 50% delle ore di veglia 80-90% 60-50% 40-30% 4 Paziente grave costretto aletto e non in grado di accudire se stesso 20-10% 5 Morto 0 Compilato da (timbro e firma del medico) tel 4

5 SCHEDA SOCIALE COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE: Coniuge/compagno/a figli/coniuge figli altro ASSISTENZA A DOMICILIO ADI Assistenza Privata GESTIONE DELLA VITA QUOTIDIANA: autonoma parzialmente autonoma dipendenza totale RELAZIONE CON LA FAMIGLIA: presenza assidua e partecipe presenza discontinua presente ma scarsa la relazione assenza 5

6 ASPETTI PSICO SENSORIALI integra compromessa assente Comunicazione verbale Vista Udito DISTURBI DEL COMPORTAMENTO grave moderato lieve assente Confusione Irrequietezza Irritabilità GIUDIZIO SINTETICO 1 Autosufficiente 2 Dipendenza Lieve 3 Dipendenza Moderata 4 Dipendenza Grave 5 Dipendenza Completa Data Firma dell operatore 6