URGENTE DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE. Cognome... Nome...

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Leo Puglisi
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HOSPICE DI ABBIATEGRASSO VIA DEI MILLE N. 8/10 20081 ABBIATEGRASSO (MI) TEL. 02/94963802 FAX 02/94962279 SITO: www.hospicediabbiategrasso.it EMAIL: info@hospicediabbiategrasso.

..Hospice di M - Fax 02/97220234 nessuna preferenza PROGRAMMABILITA DEL RICOVERO PROGRAMMABILE URGENTE MOTIVO PREVALENTE DEL RICOVERO CLINICO ASL MILANO 1 - DIPARTIMENTO A.S.S.I. UOC SISTEMI DI WELFARE PER LA DOMICILIARITA UOS HOSPICE DI MAGENTA VIA FORNAROLI N.

1 HOSPICE DI ABBIATEGRASSO VIA DEI MILLE N. 8/ ABBIATEGRASSO (MI) TEL. 02/ FAX 02/ SITO: La presente richiesta è finalizzata al ricovero presso (esprimere la scelta in ordine di preferenza):...hospice di Abbiategrasso -Fax 02/ Hospice di M - Fax 02/ nessuna preferenza PROGRAMMABILITA DEL RICOVERO PROGRAMMABILE URGENTE MOTIVO PREVALENTE DEL RICOVERO CLINICO ASL MILANO 1 - DIPARTIMENTO A.S.S.I. UOC SISTEMI DI WELFARE PER LA DOMICILIARITA UOS HOSPICE DI MAGENTA VIA FORNAROLI N MAGENTA (MI) TEL FAX hospice.m@aslmi1.mi.it RICHIESTA DI RICOVERO IN HOSPICE Il modulo e condiviso dagli Hospice di Abbiategrasso e M ed è utilizzabile per l accesso ai servizi di entrambe le strutture. N CLINICO DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome Luogo nascita...data di nascita... / / Sesso M F CODICE FISCALE... Residente a Via... N Telefono:... Cellulare: Domicilio se diverso dalla residenza:città..... Via... N Familiare/persona di riferimento: Cognome... Nome Grado di parentela Telefono: Cellulare:.... Cognome... Nome Grado di parentela Telefono: Cellulare:.... Domicilio Altro... ATTUALMENTE IL PAZIENTE SI TROVA Ospedale U.O...TEL... Medico inviante Palliativista MMG/PDF Medico Specialista [ ] Oncologo [ ] Neurologo [ ] Nefrologo [ ] Pneumologo [ ] Epatologo [ ] Internista [ ] Altro... DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO DEL RICOVERO: 1. Prescrizione del Medico di Medicina Generale o del Medico Ospedaliero richiedente il ricovero in Hospice 2. Copia documento di identità, codice fiscale, tessera sanitaria, eventuale permesso di soggiorno 3. Se proveniente da ospedale: Lettera dimissione ospedaliera e lettera dimissione infermieristica DATA COMPILAZIONE: / / 1

2 1. VALUTAZIONE SOCIALE IL PAZIENTE VIVE NEL NUCLEO FAMILIARE SOLO SONO PRESENTI MINORI CON FRATELLI/SORELLE SONO PRESENTI DISABILI FISICI/PSICHICI CON CONIUGE/CONVIVENTE SONO PRESENTI FAMILIARI CON PATOLOGIE CON CONIUGE/CONVIVENTE E FIGLI INVALIDANTI SOLO CON FIGLI/NIPOTI SONO PRESENTI AMICI/VOLONTARI CON BADANTE E PRESENTE UN CAREGIVER SI IL PAZIENTE E IN CARICO AL SERVIZIO ADI ADI VOUCHER ADI CURE PALLIATIVE OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE CHI HA SCELTO IL RICOVERO IN HOSPICE PAZIENTE FAMILIARE L ALLOGGIO SI PRESENTA ADEGUATO N ADEGUATO IL PAZIENTE USUFRUISCE DEI SERVIZI SOCIALI COMUNALI SI CI SONO DIRETTIVE ANTICIPATE DA PARTE DEL PAZIENTE? SI specificare quali I/IL FAMILIARE/I CONOSCE/CONOSCONO LE CURE PALLIATIVE E CONDIVIDE/CONDIVIDONO LE FINALITA DEL RICOVERO IN HOSPICE? SI (contattare l Hospice per colloquio pre-ricovero) 2. DATI CLINICI ESAS (EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SCALE) (da compilare obbligatoriamente) DOLORE IL PEGGIORE DOLORE POSSIBILE STANCHEZZA LA PEGGIORE STANCHEZZA POSSIBILE NAUSEA LA PEGGIORE NAUSEA POSSIBILE DEPRESSIONE LA PEGGIORE DEPRESSIONE POSSIBILE ANSIA LA PEGGIORE ANSIA POSSIBILE SONNOLENZA LA PEGGIORE SONNOLENZA POSSIBILE MANCANZA DI APPETITO LA PEGGIORE MANCANZA DI APPETITO POSSIBILE MALESSERE IL PEGGIORE MALESSERE POSSIBILE DIFFICOLTA A RESPIRARE ALTRO (specificare) LA PEGGIORE DIFFICOLTA A RESPIRARE POSSIBILE LA PEGGIORE POSSIBILE 2

CURE PALLIATIVE OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE CHI HA SCELTO IL RICOVERO IN HOSPICE PAZIENTE FAMILIARE L ALLOGGIO SI PRESENTA ADEGUATO N ADEGUATO IL PAZIENTE USUFRUISCE DEI SERVIZI SOCIALI COMUNALI SI

3 2.1 DATI CLINICI GRADI ECOG (Gradi corrispondenti di KARNOFSKY) (da compilare obbligatoriamente in tutti i casi) Criteri specifici Paziente fisicamente attivo, in grado di svolgere senza restrizioni la normale attività preterapia Paziente limitato nell attività fisica massima: può essere seguito in ambulatorio e svolgere un lavoro di entità leggera o di tipo sedentario Paziente ambulatoriale ed in grado di accudire se stesso, ma incapace di svolgere ogni attività lavorativa. Resta alzato per più del 50% delle ore di veglia Paziente in grado di accudire se stesso solo parzialmente e costretto a letto per più del 50% delle ore di veglia Paziente grave costretto a letto e non in grado di accudire se stesso 5 Morto 0 Indice INDICE DI COMORBILITA (CIRS) (da compilare obbligatoriamente per le patologie non oncologiche) Menomazione: 1=nessuna 2=lieve 3=moderata 4=grave 5=molto grave Menomazione 1.Patologie cardiache (solo cuore) 2. Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatemente) 3. Patologie vascolari (sangue vasi midollo, milza, sistema linfatico) 4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) 5. Occhi/O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 6. Apparato gastroenterico superiore (esofago, stomaco,duodeno,vie biliari epato-pancreatiche;escluso diabete) 7. Apparato gastroenterico inferiore (intestino, ernie) 8. Patologie epatiche 9. Patologie renali (solo rene) 10. Altre patologie genito urinarie (ureteri,vescica,uretra,prostata e genitali) 11. Sistema muscolo-scheletrico-cute 12. Patologie sistema nervoso (SNC e periferico,esclusa demenza) 13. Patologie endocrino-metaboliche (include diabete,sepsi,stati tossici) 14. Patologie psichiatriche e comportamentali (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) CIRS SEVERITY INDEX (media punteggi prime13 cat) CIRS COMORBILITY INDEX (num. Cat. Con punteggio =>3 prime 13 cat.) 3

ambulatoriale ed in grado di accudire se stesso, ma incapace di svolgere ogni attività lavorativa.

4 2.2 DATI CLINICI CONDIZIONE CLINICA CHE DETERMINA LA TERMINALITA DIAGNOSI PRINCIPALE... DIAGNOSI SECONDARIA... PROGNOSI PRESUNTA [ ] <15gg [ ] < 1 mese [ ] < 3 mesi [ ] 3 mesi 3 ricoveri ospedalieri negli ultimi 6 mesi Calo peso > 10% negli ultimi 6 mesi Albumina sierica < 25g/l Polmonite ab-ingestis LDD III-IV STADIO SEGNI E SINTOMI COMPLESSI emorragia/elevato rischio emorragico sindrome mediastinica delirium uremia sintomatica Disfagia occlusione intestinale comizialità dispnea a riposo/per sforzi minimi anasarca/ascite refrattaria. TERAPIE IN ATTO FIRMA DEL MEDICO (NOME-COGNOME-TIMBRO) N. telefono Medico... TIMBRO MEDICO 4

sierica < 25g/l Polmonite ab-ingestis LDD III-IV STADIO SEGNI E SINTOMI COMPLESSI emorragia/elevato rischio emorragico sindrome mediastinica delirium uremia

5 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO CURE PALLIATIVE IN HOSPICE L Hospice è una Struttura Residenziale di Cure Palliative accreditata dalla Regione Lombardia, che accoglie, a totale carico del Sistema Sanitario Regionale, senza nessun onere per l utente e la sua famiglia, persone affette da malattie inguaribili in fase avanzata o evolutiva. Le cure palliative rappresentano l assistenza attiva e globale prestata al paziente quando la malattia non risponde più alle terapie aventi come scopo la guarigione e assume importanza primaria il controllo del dolore e degli altri sintomi, dei problemi psicologici, sociali e spirituali; sono perciò focalizzate sulla qualità della vita del malato e considerano il morire un processo naturale. Le cure palliative sono realizzate da un équipe multidisciplinare (medici, infermieri, operatori sociosanitari e assistenziali, assistente sociale, psicologa, assistente spirituale, volontari) e coinvolgono sia il paziente sia la sua famiglia. L hospice, una piccola struttura residenziale con camere singole dotate di poltrona-letto per l eventuale pernottamento di un parente-accompagnatore, è un luogo adatto a realizzare le cure palliative quando, per scelta del paziente, per motivi clinici, o per condizioni abitative e famigliari l assistenza continuativa a domicilio non è praticabile, anche temporaneamente. Le caratteristiche strutturali e organizzative dell hospice (ampia garanzia di privacy e presenza di spazi comuni, accessibilità della struttura a parenti e amici in ampie fasce orarie, tutti i giorni, possibilità di cucinare o riscaldare piccoli pasti in loco, estrema flessibilità e personalizzazione delle cure) ricreano un ambiente tranquillo e confortevole, che favorisce il mantenimento delle relazioni sociali e parentali in un clima famigliare. L hospice, al contrario dell ospedale, è un luogo di cura, non di diagnosi. I trattamenti sono diretti al controllo dei sintomi e non a quello della malattia. CONSENSO INFORMATO PER IL PAZIENTE Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate ed esaustive sugli scopi e sul tipo di assistenza che viene offerta presso l Hospice. Dichiaro, pertanto, di consentire espressamente al mio ricovero presso l Hospice. Data. Firma del paziente OVVERO CONSENSO INFORMATO PER IL FAMILIARE/TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO Io sottoscritto/a Residente a in via.n.in qualità di (specificare il grado di parentela o titolo di tutela) dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate ed esaustive sugli scopi e sul tipo di assistenza che viene offerta presso l Hospice. Dichiaro, pertanto, di consentire espressamente al ricovero presso l Hospice del/la sig./ra (paziente). Data. Firma. FORMULA DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Il/La sottoscritto/a Nome..Cognome..acquistite le informazioni di cui l art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 acconsento al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 della citata legge. DATA / / FIRMA 5

Le cure palliative rappresentano l assistenza attiva e globale prestata al paziente quando la malattia non risponde più alle terapie aventi come scopo la guarigione e assume importanza primaria il

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