RICHIESTA DI RICOVERO IN HOSPICE

Транскрипт

1 Hospice di Abbiategrasso Via Dei Mille 8/ Abbiategrasso MI Tel. O2/ Fax 02/ RICHIESTA DI RICOVERO IN HOSPICE Il modulo e condiviso dagli Hospice di Abbiategrasso e Magenta ed è utilizzabile per l accesso ai servizi di entrambe le strutture. Il modulo, compilato in ogni sua parte, va consegnato o inviato via fax presso la sede del/degli Hospice unitamente alla copia della prescrizione del Medico di Medicina Generale o del Medico Ospedaliero richiedente il ricovero in Hospice. La presente richiesta è finalizzata al ricovero presso: Hospice di Abbiategrasso via dei Mille 8/10 Abbiategrasso (MI), tel , fax Hospice di Magenta Via Fornaroli 71, Magenta (MI), tel int fax DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Da compilarsi a cura del richiedente Cognome Data di nascita Nome Stato Civile... M F Residenza: Città.. Telefono:. Via Cellulare:. Domicilio se diverso dalla residenza: Città. Via Telefono:. Familiare di riferimento: Cognome Grado di parentela Nome Telefono:. Cellulare:. FIRMA DEL RICHIEDENTE 1

2 DATI CLINICI Da compilarsi da parte del Medico proponente/inviante 1. Attualmente la persona si trova: Domicilio Ospedale (Specificare ospedale, reparto e medico di riferimento ) Altro (Specificare) 2. ASL di appartenenza del paziente DIAGNOSI 4. PROBLEMI CLINICI ATTIVI: 5. TERAPIA ATTUALE GENERALE 6. TERAPIA ANTIDOLORIFICA 7. CORPORATURA: SOTTOPESO [ ] NORMOPESO [ ] SOVRAPPESO [ ] OBESO [ ] 2

3 8. VALUTAZIONE DELL AUTONOMIA Barthel Index Barrare (a) se il paziente dipende (b) se il paziente ha bisogno di aiuto (c) se il paziente non dipende (a) (b) (c) Mangiare (se c è bisogno di tagliare il cibo = con aiuto) (a) (b) (c) Vestirsi (incluso infilarsi le scarpe e allacciarsi i lacci) (a) (b) (c) Toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, farsi la barba, lavarsi i denti) (a) (b) (c) Fare il bagno (a) (b) (c) Controllo defecazione (a) (b) (c) Controllo minzione (a) (b) (c) Spostarsi dalla sedia al letto (incluso sedersi sul letto) (a) (b) (c) Montare/scendere dal wc (maneggiare vestiti, asciugarsi, far scorrere l acqua) (a) (b) (c) Camminare piano (a) (b) (c) Scendere e salire le scale ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE: SI NO Grado ECOG Gradi corrispondenti di Karnofsky 0 Paziente fisicamente attivo, in grado di svolgere senza restrizioni la normale attività preterapia Paziente limitato nell attività fisica massima; può essere seguito in ambulatorio e svolgere un lavoro di entità leggera o di tipo sedentario Paziente ambulatoriale ed in grado di accudire se stesso, ma incapace di svolgere ogni attività lavorativa. Resta alzato per più del 50% delle ore di veglia Paziente in grado di accudire se stesso solo parzialmente e costretto a letto per più del 50% delle ore di veglia Paziente grave costretto a letto e non in grado di accudire se stesso Morto 0 Il Medico proponente/inviante : Nome Cognome. Telefono. Timbro e Firma 3

4 8. VALUTAZIONE SOCIALE (da compilarsi a cura del richiedente o del medico o dell assistente sociale) A. Il paziente vive con: solo coniuge/convivente figli/nipoti badante altro(specificare) B. Chi si occupa in famiglia del paziente: nessuno coniuge figli badante altro(specificare) C. Motivo sociale della richiesta di ricovero alloggio non idoneo presenza di diversamente abili minori difficoltà di gestione a domicilio altro D. Il familiare è a conoscenza della gravità della malattia? si no parzialmente E. Il malato è a conoscenza della gravità della malattia? si no parzialmente F. Conosce cosa è un Hospice? si no parzialmente Note Firma 4

5 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO L Hospice è una Struttura Residenziale di Cure Palliative Accreditata alla Regione Lombardia Hospice: Si definisce Hospice una struttura dedicata al ricovero temporaneo o definitivo di persone che necessitano di un approccio palliativo perché affetti da una malattia inguaribile in fase avanzata e/o terminale. Le Cure Palliative: Le cure palliative sono la cura attiva e globale prestata al paziente quando la malattia non risponde più alle terapie aventi come scopo la guarigione. Il controllo del dolore e degli altri sintomi, dei problemi psicologici, sociali e spirituali assume importanza primaria. Le cure palliative hanno carattere interdisciplinare e coinvolgono il paziente, la sua famiglia e la comunità in generale. Provvedono una presa in carico del paziente che si preoccupi di garantire i bisogni più elementari ovunque si trovi il paziente, a casa, o in ospedale. Le cure palliative rispettano la vita e considerano il morire un processo naturale. Il loro scopo non è quello di accelerare o differire la morte, ma quello di preservare la migliore qualità della vita possibile fino alla fine. (European Association for Palliative Care - EAPC) Per Medicina o Cure Palliative si intende la disciplina che propone di migliorare la qualità della vita dei malati in fase terminale. La M.P. riconosce la morte come un processo naturale che non va accelerato né rallentato. Le principali caratteristiche delle Cure Palliative consistono nei seguenti punti: sono focalizzate sulla qualità della vita del malato e considerano il morire un processo naturale; non affrettano né pospongono la morte; provvedono al sollievo del dolore e degli altri sintomi soggettivi del paziente; integrano nella cura del paziente gli aspetti psicologici, sociali, culturali e spirituali; offrono sistemi di supporto per rendere il più possibile attiva la vita del paziente fino alla morte; offrono un sistema di supporto per aiutare la famiglia durante la malattia della persona e durante il lutto; sono multidisciplinari nella loro operatività le indagini sono ridotte al minimo e i trattamenti sono diretti al controllo dei sintomi e non a quello della malattia; la radioterapia, la chemioterapia e la chirurgia hanno un posto nella cure palliative, esse vengono usate per garantire benefici sintomatologici in assenza di svantaggi che abbiano un peso sulla buona qualità di vita. (ASSR Ricerca sulle Cure Palliative finanziata dal Ministero della Salute ex-art.12 DLgs 502/92 - V. Ventafridda 1993) CONSENSO INFORMATO PER IL PAZIENTE Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate ed esaustive sugli scopi e sul tipo di assistenza che viene offerta presso l Hospice. Dichiaro, pertanto, di consentire espressamente al mio ricovero presso l Hospice. Data. Firma del paziente OVVERO CONSENSO INFORMATO PER IL FAMILIARE/TUTORE Io sottoscritto/a Residente a in via in qualità di (specificare il grado di parentela o titolo di tutela).. dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate ed esaustive sugli scopi e sul tipo di assistenza che viene offerta presso l Hospice. Dichiaro, pertanto, di consentire espressamente al ricovero presso l Hospice del/la sig./ra (paziente) Data. Firma. 5

6 DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO DEL RICOVERO: 1. Prescrizione del Medico di Medicina Generale o del Medico Ospedaliero richiedente il ricovero in Hospice 2. Copia documento di identità, codice fiscale, tessera sanitaria, eventuale permesso di soggiorno 3. Se proveniente da ospedale: Foglio dimissione ospedaliera con dimissione infermieristica 6