La Continuità Assistenziale nelle Cure Palliative

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1 Guia Castagnini Cure palliative e Terapia del Dolore La Continuità Assistenziale nelle Cure Palliative Regione Lombardia Modello di Ospedalizzazione Domiciliare DGR VIII/6410 del 27 /12/2008 DGR VIII/7180 del 24/4/2008 DGR VIII/7915 del 6 agosto 2008

2 Regione Lombardia Assistenza a persone affette da SLA e a persone nella fase terminale della vita con particolare attenzione alla TD/CP a favore di pazienti oncologici DGR 7915 del 6/8/2008 Determinazione in merito agli interventi sperimentali per ps. in stato vegetativo e affette da malattie del motoneurone in particolare SLA DGR del 16/9/2009 Regione Lombardia COMMISSIONE ONCOLOGICA REGIONALE Delibera delle Regole per il 2009 (definisce gli impegni economici della Regione) Gemellaggi tra strutture ospedaliere Definisce quote per accompagnatori di pz in Hospice DGR 8501 del 26/11/2008

3 ASL MONZA e BRIANZA Percorso condiviso per garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio del paziente ricoverato (Dimissioni Protette) Atto d intesa tra ASL3 di Monza, MMG, Strutture Ospedaliere pubbliche e private accreditate Afferenti al territorio dell ASL Luglio 2005 DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE PROVINCIALE ONCOLOGICO (DIPO) IX E ASL MI3 Progetto sulle dimissioni protette e l assistenza domiciliare dei pazienti oncologici e oncoematologici: continuità delle cure in ambito domiciliare Integrazione socio-sanitaria tra Enti Locali, ASL MI3 e Aziende Ospedaliere pubbliche Progetto Regionale triennale ( )

4 DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI PROVINCIALI ONCOLOGICI (DIPO) IX E X E ASL MONZA e BRIANZA Sperimentazione di un modello di percorso integrato tra MMG ed èquipe di Cure Palliative per la presa in carico di pazienti oncologici in fase terminale Progetto regionale 2009 PRINCIPI ISPIRATORI Delle DIMISSIONI PROTETTE sono: Il rispetto della vita umana L equità assistenziale La libera scelta del cittadino Il sostegno alla famiglia

5 LE AZIENDE OSPEDALIERE APPROVANDO CON L ASL IL PERCORSO CONDIVISO SI SONO IMPEGNATE A : Promuovere le dimissioni protette(dp) per gli assistiti che necessitano di un supporto al domicilio perché incapaci di autogestire le cure e le proprie funzioni quotidiane. LE DIMISSIONI SI RIVOLGONO A MALATIA: affetti da: malattie progressive a prognosi infausta senza indicazioni a trattamento specifico malattie croniche o degenerative invalidanti

6 SI ATTIVANO DOPO: acquisizione del consenso informato al PAI disponibilità e capacità dei familiari all assistenza assistenza a domicilio accettabilità a domicilio LE D.P. NON SI LIMITANO ALLA COMPILAZIONE DI UNA NUOVA MODULISTICA MA: IMPLICANO UN CAMBIAMENTO CULTURALE ORGANIZZATIVO GESTIONALE

7 GLI OPERATORI SANITARI individuare precocemente il malato suscettibile di DP segnalare al referente per le DP del proprio reparto GLI OPERATORI SANITARI informare il paziente ed il care-giver dell opportunit opportunità di DP condividere il PAI, dopo comunicazione della diagnosi e della prognosi

8 GLI OPERATORI SANITARI il PAI definire, per quanto di competenza, il applicabile al domicilio, con indicazioni su: necessità terapeutiche assistenza sanitaria supporto sociale monitoraggio (tempi e modi) rivalutazione del piano clinico assistenziale GLI OPERATORI SANITARI valutare la sofferenza fisica del malato utilizzando le scale apposite e specificando la terapia antalgica in corso

9 GLI OPERATORI SANITARI collaborare con il Distretto e col MMG/PDL nella individuazione di soluzioni alternative nel caso di impossibilità dell assistito al rientro al domicilio, attivando i propri servizi sociali GLI OPERATORI SANITARI individuare e favorire i percorsi per l accesso l al consulto degli specialisti che hanno avuto in cura il paziente da parte del MMG/PDL e degli operatori sanitari coinvolti nella assistenza del paziente

10 Cure Palliative /Terapia del Dolore AO San Gerardo- Monza AMBULATORIO CURE PALLIATIVE Monza P.O. San Gerardo sett. A 10 Piano lunedì- mercoledì- giovedì ore 8,30-13,30 cell tel. interno 9393 Cure Palliative /Terapia del Dolore AO San Gerardo- Monza obiettivi: AMBULATORIO CURE PALLIATIVE Monza P.O. San Gerardo attivazione 1 visita < = 3 giorni continuità assistenziale tramite cell. aziendale ai pazienti e MMG

11 Lo sforzo condiviso da tutti gli attori coinvolti, realizzerà appieno la rete assistenziale socio sanitaria come rete di protezione per il malato e la sua famiglia