Il Case Management in Psichiatria e in Riabilitazione

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Agata Ferrario
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1 Il Case Management in Psichiatria e in Riabilitazione 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 1 Definizione Il Case Management è un metodo di gestione integrato per il quale viene assegnata una precisa responsabilità ad un determinato operatore perché funzioni da regista. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 2 1

2 Scopo garantire il fluido percorso assistenziale personalizzato 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 3 Il Case Manager I case managers devono sviluppare nuove proposte e interconnettere (linking) tutti i servizi disponibili rispetto alle necessità di un caso. Il case management deve entrare nella situazione e unificare (mettere in rete) gli apporti che arrivano sia dal basso che dall alto a un dato problema 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 4 2

3 Perché? Persone con disturbi cronici Comorbilità Necessità di continuità assistenziale (pre durante post ricovero) Interventi pluridisciplinari 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 5 Il Case Management in Psichiatria Un modello per facilitare l integrazione territoriale tra servizi psichiatrici ed ospedalieri. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 6 3

4 Il case manager in psichiatria Il Piano Socio Sanitario Regionale propone la riorganizzazione dell assistenza territoriale identificando tre diversi percorsi di cura: La consulenza L assunzione in cura La presa in carico 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 7 La presa in carico - destinatari La realizzazione della presa in carico del paziente affetto da disturbi psichici gravi e portatore di bisogni complessi rappresenta una mission specifica del Dipartimento di Salute Mentale L identificazione di tali utenti avviene attraverso una valutazione multidimensionale che considera le diverse aree che concorrono a definire il profilo di salute 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 8 4

5 Le principali funzioni del case manager in psichiatria Accompagnamento dell utente nel percorso di cura Intermediazione tra l utente e l esterno Integrazione servizi coinvolti nel percorso di cura Coordinamento della micro-équipe Monitoraggio del Progetto Terapeutico Individuale Valutazione del progetto 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 9 Chi? Le funzioni del case manager in psichiatria possono essere svolte da: Psichiatra Psicologo Assistente sociale Infermiere Tecnico della riabilitazione Educatore. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 10 5

6 Il case manager in psichiatria Territoriale: coordinamento dei servizi sanitari e sociali presenti sul territorio di integrazione tra i servizi psichiatrici territoriali ed ospedalieri 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 11 Obiettivo generale del progetto Introduzione di un nuovo modello organizzativo all interno dei Servizi Psichiatrici territoriali del Dipartimento di Salute Mentale 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 12 6

7 Risultati attesi a. miglioramento della integrazione tra i diversi servizi psichiatrici ospedalieri e territoriali del D.S.M. nel percorso diagnostico terapeutico del paziente b. garantire continuità della cura e dell assistenza al paziente nel suo contesto di vita facendo leva sull integrazione delle risorse formali e informali presenti sul territorio. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 13 Tappe del progetto 1. Individuazione delle mini équipe pluriprofessionali referenti di area territoriale 2. Formazione specifica riguardo al modello organizzativo 3. Promozione del progetto sul territorio 4. Selezione dei pazienti 5. Assegnazione al case manager 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 14 7

8 Punti critici da monitorare i professionisti coinvolti devono dimostrare capacità di assunzione di responsabilità e autonomia equilibrio di rapporti tra gli attori integrazione tra sociale e sanitario 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 15 Il case management in riabilitazione Proposta di un nuovo modello organizzativo nelle UU.OO. di Riabilitazione Generale e Geriatrica. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 16 8

9 Modello Assistenziale in Riabilitazione Il modello assistenziale auspicato nelle UU.OO. di riabilitazione è basato sul lavoro in team, che pone il paziente al centro del sistema attraverso l integrazione dei diversi apporti professionali. I pazienti devono essere il fulcro del processo riabilitativo. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 17 Le criticità in R.G.G. Comorbilità Intervento di più figure professionali Elevata complessità clinica, assistenziale e riabilitativa /. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 18 9

10 /. Dimissioni difficili che richiedono una programmazione, attenta e tempestiva con l attivazione di servizi extraospedalieri e di una rete assistenziale formale o informale che supporti la famiglia. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 19 Il case management in Riabilitazione Generale e Geriatrica In questo contesto si propone l individuazione, per ogni paziente, di un case manager che sarà di riferimento per il paziente, i familiari e il responsabile del piano assistenziale. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 20 10

11 Si tratterà di un Case management di tipo ospedaliero-riabilitativo che utilizzando le risorse disponibili, si preoccupa di: programmare e attuare coordinare monitorare e verificare i servizi necessari a rispondere ai bisogni dell individuo, garantendo la qualità e la continuità delle cure e il controllo dei costi. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 21 Il Case Management in un Unità Operativa di R.G.G. Traguardi intermedi Analisi della domanda Promozione a) Analisi del contesto b) Analisi delle criticità Pacchetti di attività a) Informazione al personale medico, infermieristico, tecnico sanitario della riabilitazione, di supporto. Coinvolgimento dei coordinatori delle UU.OO. di RGG. a) Informazione e coinvolgimento del coordinatore b) Raccolta delle obiezioni e dei consensi. c) Definizione degli aspetti organizzativi e gestionalei d) Criteri per la selezione del personale da coinvolgere Coinvolgimento del personale infermieristico e a) Programmazione di due incontri con tutto il personale di assistenza. di assistenza delle UU.OO. di b) Definizione delle attività del case manager RGG c) Inizio sperimentazione Formazione a) Analisi del fabbisogno formativo. b) Programmazione degli eventi formativi. c) Formazione sul campo e residenziale a) Programmazione verifiche. Implementazione 06/12/07 Mario b) Paganessi Avvio e sperimentazione Angela Daniela Stabilini 22 11

12 Chi? Le funzioni del case manager in R.G.G. possono essere meglio svolte da: Infermiere Fisioterapista. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 23 Cosa? Ricognizione iniziale dei bisogni del paziente Costruzione del piano di assistenza individualizzato Il piano di deospedalizzazione 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 24 12

13 Ricognizione iniziale dei bisogni del paziente Raccogliere e interpretare le informazioni Colloqui con il pazienti e con le figure significative identificando le potenzialità residue 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 25 Costruzione del piano di assistenza individualizzato Assicurare la centralità della persona Garantire la continuità assistenziale Favorire l integrazione inter e intraprofessionale Coinvolgere la famiglia 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 26 13

14 Il piano di deospedalizzazione Programmare la formazione/educazione del care-giver. Sollecitare/suggerire la presentazione della richiesta di esenzioni/agevolazioni di legge. Preoccuparsi della richiesta di ausili, ortesi e protesi. Attivare la collaborazione di associazioni di malati e/o di volontariato che si occupano a vario titolo e con varie finalità di persone con disabilità. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 27 Conclusioni Il Case Management consente di affrontare l incertezza e il dinamismo che caratterizzano sia il mondo psichiatrico, sia quello riabilitativo, razionalizzando anziché razionando il processo di domanda-offerta. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 28 14

15 Consente la presa in carico globale fondata sulla competenza e professionalità, più che sulla buona volontà del singolo operatore. Permette di individuare la persona che si assume la responsabilità del percorso di cura. Consente di presidiare la continuità delle cure anche nel passaggio dalla fase ospedaliera a quella domiciliare o territoriale. 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 29 Niente di nuovo Diffidate di quei medici che sono più attenti alla parte, che al tutto" " (Platone( Platone) Il medico deve occuparsi del paziente, non solo delle cure" (Ippocrate) 06/12/07 Mario Paganessi e Angela Daniela Stabilini 30 15

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