Le Case delle Salute in Emilia-Romagna: COSA SONO

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1 Le Case delle Salute in Emilia-Romagna: COSA SONO Servizio Assistenza Territoriale Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare Regione Emilia-Romagna Convegno Il ruolo del terzo settore nelle Case della Salute Bologna, 30 marzo 2016

2 Sono l esito della riorganizzazione dell assistenza territoriale Le Case della Salute sono l esito di un percorso di riorganizzazione dell assistenza territoriale avviato negli anni 90 orientato allo sviluppo del coordinamento e integrazione tra servizi (territoriali e ospedalieri, sanitari e sociali) e professionisti (équipe multiprofessionali e interisciplinari) per facilitare l accesso alle persone e garantire una risposta unitaria ai bisogni e la continuità delle cure 2

3 Sono un nodo della rete dei servizi e delle strutture dell assistenza territoriale 3

4 Sono una nuova modalità di organizzazione a supporto della integrazione tra servizi e professionisti Le Case della Salute rappresentano una nuova modalità di organizzazione dei servizi dell assistenza territoriale che cerca di rendere concreta quella idea di integrazione tra servizi e tra professionisti, che si intendeva perseguire fin dagli anni 90 con la riorganizzazione dell assistenza territoriale, e che fino ad oggi è andata particolarmente a rilento Nella realizzazione delle Casa della Salute occorre rispettare la necessaria capillarità dei servizi a garanzia dell equità di accesso della popolazione. In alcuni contesti locali (es. aree montuose, aree rurali con popolazione particolarmente dispersa) la soluzione organizzativa ottimale per rispondere ai bisogni della popolazione può non essere la Casa della Salute, ma piuttosto il Nucleo di Cure Primarie

5 Gli obiettivi della Case della Salute 1. Accesso all assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socioassistenziale in un luogo visibile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento 2. Valutazione del bisogno della persona e l accompagnamento alla risposta maggiormente appropriata, programmabile e non programmabile 3. Risposta alla domanda di salute della popolazione almeno nelle 12 ore giornaliere (h24 livello distrettuale) 4. Presa in carico della persona secondo il paradigma della medicina d iniziativa 5. Attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che prevedono la integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali 6. Partecipazione della comunità, delle associazioni di cittadini, dei pazienti e caregiver. 5

6 Sono una soluzione organizzativa complessa Nel 2010 sono state approvata dalla Giunta Regionale dell Emilia-Romagna le prime indicazioni sulla realizzazione delle Case della Salute (DGR 291/2010) Nelle indicazioni regionali sono state previste 3 tipologie di Casa della Salute (piccola, media, grande) con livelli crescenti complessità delle funzioni assistenziali garantite (dalla piccola - bassa complessità, alla grande elevata complessità) Ogni Casa della Salute deve essere declinata sulla base delle peculiarità locali per rispondere ai bisogni specifici di quella comunità di riferimento. 6

7 Le funzioni assistenziali della Casa della Salute Nella tabella vengono descritte TUTTE le funzioni potenzialmente garantite L insieme e la complessità delle funzioni assistenziali garantite NELLA SINGOLA Casa della Salute DIPENDERA DALLO SPECIFICO CONTESTO LOCALE. Prevenzione e promozione della salute Assistenza sanitaria e sociosanitaria Assistenza Sociale Servizi di supporto Strutture sanitarie e socio-san. Gruppi di educazione alla salute Progetti di comunità su stili di vita salutari Vaccinazioni Screening. MMG (H 12) Continuità assistenziale PLS Infermieristica per prestazioni Infermieristica per gestione cronicità Coord. ADI Benessere riproduttivo, cure perinatali, inf. e giovani (Consultorio Familiare) Problemi salute mentale e dip. patologiche (NPIA, CSM, Sert) Assistenza specialistica (eventualmente chirurgia ambulatoriale) Riabilitazione Diagnostica di 1 livello (eventualmente 2 ) Sportello sociale Ass.te Sociale Punto prelievi Distribuzi one farmaci Distribuzi oneausili protesici Osp. Comunit à Hospice CRA CD MMG: Medico di Medicina Generale; PLS: Pediatra di Libera Scelta; ADI: Assistenza Domiciliare Integrata; NPIA: Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza; CSM: Centro Salute Mentale; Sert: Servizio per le Tossicodipendenza; CRA: Casa Residenza Anziani; CD: Centro Diurno

8 I tanti protagonisti Gli attori che concorrono alla progettazione e realizzazione delle attività della Casa della Salute sono tanti - Dipartimenti territoriali (sanità pubblica, cure primarie, salute mentale e dipendenze patologiche) - Medicina convenzionata (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali) - Dipartimenti ospedalieri - Servizio sociale territoriale - Comunità e associazioni di cittadini -. L insieme di protagonisti coinvolti dipenderà dalla complessità della singola Casa della Salute 8

9 Il minimo comun denominatore: la comunità di professionisti Equipe multiprofessionale e interdisciplinare: medico di medicina generale pediatra di libera scelta medico specialista di riferimento infermiere assistenti sociale che lavora per programmi / percorsi e secondo la medicina d iniziativa (oltre a garantire le funzioni della medicina di attesa per bisogni occasionali e non complessi) che collabora con paziente / caregiver, associazioni di cittadini e più in generale con la comunità In sostanza l dea alla base dello sviluppo dei Nuclei di Cure Primarie a fine anni 90

10 Dal 2011 ad oggi viene condotta a livello regionale una attività di monitoraggio riguardo allo sviluppo delle Case della Salute attraverso: - raccolta di informazioni strutturate - visite sul campo Il monitoraggio regionale - confronto e riflessioni con TUTTI gli attori coinvolti a livello locale Aziende Unità Sanitarie Locali - Direzioni Generali, Direzioni di Distretto, Direzioni di Dipartimento e singoli professionisti Enti Locali - Sindaci, Assessori, Responsabili Servizi Sociali e singoli assistenti sociali Medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti ambulatoriali Comunità Associazioni di pazienti e di cittadini. 10

11 Le Case della Salute funzionanti e programmate (Dati al ) 80 Case della Salute funzionanti: 61 % (49) medie/grandi (20 grandi + 29 medie) 39 % (31) piccole 42 Case della Salute programmate*: 51 % (21) medie/grandi (7 grandi + 14 medie) 41 % (18) piccole * 3 Case della Salute tipologia non dichiarata 11

12 La distribuzione territoriale delle Case della Salute Area geografica Case della Salute funzionanti N % Città 9 11 Area rurale - pianura Area rurale - collina Area rurale - montagna 8 10 Totale * Città Capoluogo di Provincia 12

13 La popolazione di riferimento delle Case della Salute 41% popolazione residente in Regione potenzialmente accede alle Case della Salute ( / abitanti) Popolazione di riferimento Casa della Salute Piccola: ab. (in media) (min ab. / max ab.) Casa della Salute Media/Grande: ab.(in media) 13

14 I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta Rispetto ai medici di medicina generale che operano in Regione (43%) medici di medicina generale operano nel territorio di riferimento delle Case della Salute Di cui 507 operano DENTRO le Case della Salute, per tutta (290 MMG) o parte dell attività Rispetto ai 611 pediatri di libera scelta che operano in Regione 271 (44%) pediatri di libera scelta operano nel territorio di riferimento delle Case della Salute Di cui 58 operano DENTRO le Case della Salute 14

15 Il Servizio Sociale Territoriale In più del 70% delle 80 Case della Salute funzionanti è presente l assistente sociale Sono coinvolti più di 100 assistenti sociali Nel 30% delle 80 Case della Salute funzionanti è presente lo sportello sociale 15

16 Le associazioni di volontariato Nel 70% delle 80 Case della Salute funzionanti sono presenti collaborazioni con associazioni di volontariato (es. AUSER) Le principali attività di collaborazione riguardano: orientamento e informazioni, iniziative di promozione della salute, attività di trasporto utenti, e tante altre compreso donazione e raccolta sangue (AVIS). 16

17 L esigenza di coordinamento per favorire l integrazione In questi 5 anni si è lavorato maggiormente all hardware e alla logistica: disporre un ampio insieme di servizi all interno di un unica struttura. E giunto il momento di sviluppare il software, ovvero di sviluppare quegli elementi organizzativi che consentano di supportare maggiormente l integrazione tra servizi e professionisti Nelle nuove indicazioni regionali in corso di stesura si sta ipotizzando per le Case della Salute a maggiore complessità assistenziale (tipologie medie/grandi) la presenza di: 1. Responsabile organizzativo della Casa della Salute; 2. Board direttivo 3. Referenti di area 17

18 Gli strumenti di integrazione per le comunità di professionisti nelle Case della Salute A livello regionale sono stati elaborati diversi programmi e percorsi integrati (territorio-ospedale, sanitario-sociale), i quali rappresentano uno dei principali strumenti nelle mani dei professionisti per lavorare come èquipe multiprofessionale e interdisciplinare: percorso nascita; percorso diagnostico assistenziale per il bambino con diabete mellito1; percorsi diagnostici terapeutici assistenziali per le condizioni croniche (diabete scompenso cardiaco cronico, broncopneumopatia cronico ostruttiva, insufficienza renale cronica); percorso per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale; percorsi per le gravissime disabilità acquisite percorsi diagnostici terapeutici assistenziali per le neoplasie, a cominciare da tumore della mammella, del collo dell utero e del colon retto; programmi di cure palliative; percorso per la gestione dei pazienti con frattura di femore; dimissioni protette in particolare per le persone anziane (domicilio, ospedale di comunità, etc.) 18

19 Lo sviluppo della medicina d iniziativa: l ambulatorio infermieristico per la cronicità Nell ambito dei percorsi condivisi con Medico di Medicina Generale, Specialisti, Assistente Sociale, Fisioterapisti, Identificazione e reclutamento con Medico di Medicina Generale* (modello predittivo rischio di osp./decesso, registri, lettura integrata del rischio cardiovascolare, etc) Chiamata attiva dei pazienti Accoglienza, presa in carico e follow up Educazione terapeutica finalizzata all Empowerment del paziente Addestramento a paziente e caregiver Continuità assistenziale ospedale-territorio * Lo specialista (in rapporto di convenzione con il Servizio Sanitario Regionale o di dipendenza) partecipa alla stadiazione e definizione del percorso assistenziale dei pazienti 19

20 La valutazione dell impatto per supportare il cambiamento Avviato un percorso di lavoro per valutare l impatto delle Case della Salute: «cosa» valutare? «con» quali metodi e strumenti? La valutazione di quali cambiamenti le Case della Salute abbiano prodotto rappresenta un tassello fondamentale nello stimolare quel cambiamento culturale, delle istituzioni, professionisti, e anche della popolazione e dei suoi rappresentanti, necessario affinchè le Case della Salute possano realmente definirsi «una nuova» modalità di risposta alla complessità dei bisogni della comunità.