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1 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

2 CONSENSUS CONFERENCE Epidemiologia dello SCC Organizzazione e Modelli Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani Valutazione dei Costi

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4 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

5 Cure Primarie MMG Internista Cardiologo Internista Cardiologo Paziente Domicilio ADI Nurse DES/PS/UTIC Reparti D Ambulatori Geriatra Riabilitatore Ospedale ASL

6 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

7 MODELLO DI GESTIONE TERRITORIALE Struttura Organizzazione Percorso di cura - Strutture ospedaliere - Presenza di USC - Ambulatori SC, Day- - Organizzazione dei MMG - Disponibilita ADI (altri) - Disponibilita nurse dedicate - Creare una rete di assistenza - Comunicazione caregivers - Dimissione protetta/concordata - Gestione follow-up/eventi - Definizione degli Open-access - Diagnosi - Ricerca eziologica - Classificazione del rischio - Impostazione della terapia

8 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

9 IL PERCORSO 1. DIAGNOSI i) Raccolta anamnestica ii) Esame obiettivo iii) Esami strumentali 2. RICERCA EZIOL. Cardiopatia ischemica Cardiopatia ipertensiva Patologia valvolare Patologia pericardica Miocardiopatie Cardiopatia diabetica Cuore polmonare cronico Disturbi ritmo e conduzione 3. CLASSIFICAZIONE DEL RISCIO 4. PROGRAMMA DI TRATTAMENTO (farmacologico e non)

10 CLASSIFICAZIONE DEL RISCIO punteggio parametro età (anni) < > 80 NYA(Cl) I II III IV X X totale 3 3 Comorbilità nessuna lievi medie severe Frazione d'eiezione (%) > < 20 Diastole Insuffic. Mitralica Sodio (meq/l) > < 130 X X X X X Totale punteggio 22 SCORE basso (7-14) medio (15-21) alto (22-28)

11 CLASSIFICAZIONE DEL RISCIO SCORE basso (7-14) medio (15-21) alto (22-28) CONTROLLO PROGRAMMATO > 6 Mesi 3 Mesi 1 Mese

12 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

13 esempio Medici di medicina generale I medici di medicina generale garantiscono l attività ambulatoriale e domiciliare indirizzata all individuazione e al governo clinico del soggetto con scompenso e alla prevenzione delle complicanze. Prestazioni assicurate - formulazione della diagnosi o del sospetto diagnostico - valutazione e stratificazione prognostica dei pazienti - terapia farmacologica, verifica compliance - gestione degli interventi non farmacologici: raccomandazioni dietetiche, terapia di sostegno, programmi educativi, promozione dell attività fisica equilibrata; - definizione/condivisione tipologie bisogni accessi ambito specialistico (accessi differenziati per livelli di bisogno) - controlli programmati (follow up) e gestione degli eventi minori d intesa con lo specialista di riferimento (secondo linee guida condivise), monitoraggio delle condizioni cliniche anche attraverso il rilievo di parametri strumentali (ECG ), - attivazione ADI - richiesta fornitura ossigeno - (invalidità civile) da precisare - (esenzione) da precisare

14 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

15 Paziente Telemedicina Nurse Ospedale MMG Cardiologo Internista ADI ASL Domicilio

16 Modello Ospedalicentrico ADI MMG Cardiologo Internista Nurse Paziente Domicilio Ospedale ASL Telemedicina

17 Modello di Gestione Territoriale ASL Telemedicina MMG ADI Nurse Paziente Cardiologo Internista Ospedale Domicilio

18 Scompenso trattato da specialisti Scompenso trattato da G.P. Scompenso non noto Disfunzione ventricolare sin. asintomatica MMG

19 Modello di Gestione Territoriale ASL MMG MMG MMG Telemedicina MMG ADI O2 terapia Ospedale Cardiologo Internista Paziente Nurse Domicilio Centri Educazione ed Informazione

20 CONSENSUS CONFERENCE Epidemiologia dello SCC Organizzazione e Modelli Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani Valutazione dei Costi

21 CONSENSUS CONFERENCE Contenuti 1. Modelli di gestione esistenti 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Ruolo dell ASL e dei Distretti Socio-sanitari 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di scompenso Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Ruolo e funzione delle figure professionali Andrea Mortara Andrea Di Lenarda Ruolo e funzioni cure primarie Ruolo e funzioni cure specialistiche Ruolo e funzioni del paziente e dei caregiver 5. Continuita assistenziale e sistemi di relazione 6. Schemi e grafici 7. Determinazione degli indicatori di Processo e di Risultato 8. Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale

22 ECG Rx torace Eco 1 T.ergometrico olter Coronarografia 2 3

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