La sottoscritta Bui Virna

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1 La sottoscritta Bui Virna ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario. Virna Bui

2 Percorsi assistenziali e Case Management: tra passato e futuro Dott.ssa Virna Bui Azienda Universitario-Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna, 11 Maggio

3 Situazione attuale Infermiere Case Manager 1. Il case manager gestisce una situazione acuta focalizzata su un DRG o una patologia o una condizione di rischio per la salute (ospedale e ospedale/territorio) 2. Il case manager gestisce una condizione che riguarda un gruppo di persone in un territorio (salute mentale, scompenso cardiaco, diabete, ecc.) 3. Il case manager gestisce una situazione cronica o di disabilità (post acuti) (4. Telemedicina e-nurse*)

4 Continuità dell assistenza Estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell assistenza. La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso ospedale, domicilio o altra realtà.

5 Un PDTA efficiente ed efficace Percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale che consiste nella migliore sequenza temporale e spaziale possibile per risolvere i problemi di salute del paziente (in questo caso affetto da epatopatia cronica), sulla base delle conoscenze tecnicoscientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione.

6 Modelli culturali di cura: relazioni Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Il professionista sanitario è l esperto, lo specialista, il tecnicochesaechestain una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. professionisti/utenti Alla presa in carico dei pz affetti da patologia cronica (patient/client oriented) Intervengono più operatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate tra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono dei familiari, dei caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa. E importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

7 Funzionamento organizzativo: destinatari/fruitori Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla presa in carico dei pz affetti da patologia cronica (patient/client oriented) Singoli portatori di patologia Vari soggetti: pazienti, familiari, operatori e servizi pubblici e privati, amministratori locali associazioni di volontariato e associazioni di familiari

8 Funzionamento organizzativo: modalità di lavoro Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di osservanza Alla presa in carico dei pz affetti da patologia cronica (patient/client oriented) Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici

9 Organizzarsi per la continuità dell assistenza: il PDTA PRESENTE Strutture ambulatoriali di riferimento patient/client oriented (coordinamento della rete di cura per le patologie croniche e la sorveglianza degli effetti collaterali da farmaci e della compliance terapeutica) Case management infermieristico Disease management FUTURO Definizione scritta dei percorsi Integrazione nei percorsi tra i professionisti Strutturare l integrazione organizzativa (ad esempio tra i nodi della rete assistenziale) con il sociale Progettazione integrata continua

10 Organizzarsi per la continuità dell assistenza : il PDTA PRESENTE Analisi delle criticità tramite una progettazione integrata continua Strumenti di integrazione: Accesso alle informazioni clinico-assistenziali Patient-summary Progetto SOLE Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione: Costruzione percorso condiviso Condivisione obiettivi Definizione chiara del percorso con l utente (paziente o caregiver) FUTURO Individuazione di strumenti condivisi: scale di valutazione, scheda infermieristica ambulatoriale, piano assistenziale Individuazione di indicatori di efficacia del percorso su 3 dimensioni della continuità - Informativa: relativa allo scambio di informazioni tra il casemanager, altri operatori e cittadino; - Relazionale: relativa al rapporto tra operatori, tra operatori e servizi e tra operatore e paziente/care-giver; - Gestionale: relativa alla sequenza tempestiva e logicamente ordinata degli interventi: aderenza ai protocolli/prodotti/farmaci

11 Infermiere Case Manager nei percorsi internistici

12 PERCORSO DEL PAZIENTE AFFERENTE AL CENTRO DI EPATOLOGIA DEL POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI MMG Counselling personale e familiare Epatologia territoriale/ altri Ospedali Paziente con patologia internistica cronica ICM esperto Altri specialisti Attivazione Percorso assist. Medico di riferimento amb./reparto (a) (b) (c) Inquadramento clinico Completamento diagnostico Impostazione terapeutica

13 PERCORSO DEL PAZIENTE INTERNISTICO AFFERENTE AL POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI ICM esperto Paziente con patologia cronica Counselling telefonico giornaliero Gestione effetti collaterali Attivazione Percorso assist. Sedute di istruzione all assunzione del farmaco Coordinamento degli specialisti di riferimento Gestione esami strumentali Coordinamento analisi sperimentazioni cliniche Assistenza diretta nell iter diagnostico Meeting assistenziali ed educativi

14 Organizzarsi per la continuità dell assistenza : il PDTA internistico E nel prossimo futuro??? OSPEDALE PAZIENTE TERRITORIO

15 Organizzarsi per la continuità dell assistenza : il PDTA internistico E nel prossimo futuro??? Paziente a bassa intensità di cura Paziente a media intensità di cura Gestione ICM Gestione < Medico > ICM Paziente ad alta intensità di cura Gestione > Medico < ICM

16 PDTA internistico di successo Concludendo Bisogna proseguire: Nell aumentare le conoscenze dei professionisti nella gestione del malato Nel rafforzare la multidisciplinarietà delle equipe Nel considerare l ospedale a tutti gli effetti punto della rete Nel dotarsi di strumenti per facilitare la comunicazione dei vari punti della rete Nella costruzione dei percorsi assistenziali omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del paziente e della sua famiglia

17 Grazie per l attenzione