XV congresso nazionale CNOPUS

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1 XV congresso nazionale CNOPUS IL RUOLO DELL INFERMIERE NEL PERCORSO OSPEDALE / TERRITORIO SUSANNA ANTOLINI Montecatone Rehabilita.on Ins.tute S.p.A. Imola (Bologna) novembre 2012 Azienda Ospedaliera Niguarda Milano

2 TUTTO EBBE INIZIO ANNO 2007 PROPOSTO PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DELLE AREE E DELLE ATTIVITA DESTINATE AL PERCORSO RIABILITATIVO DEL PAZIENTE MIELOLESO ANNO 2008 APPROVAZIONE ED ENTRATA IN VIGORE DEL PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE, NASCITA DELL UNITA SPINALE E INSERIMENTO DELLE FIGURE DEL CASE MANAGER INFERMIERISTICO E CASE MANAGER RIABILITATIVO

3 UNITA SPINALE PROGETTO RIABILITATIVO GLOBALE PERSOLALIZZATO ü MASSIMO RECUPERO DELL AUTONOMIA IN BASE AL LIVELLO LESIONALE, QUALE CONDIZIONE FONDAMENTALE PER UN BUON INSERIMENTO SUL TERRITORIO ü PRESA IN CARICO INDIVIDUALE ü COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE E DELLA SUA FAMIGLIA

4 CASE MANAGER ü IL CASE MANAGER INFERMIERISTICO HA LA RESPONSABILITA DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE NEL PERCORSO DI CURA DELLA PERSONA MIELOLESA DALL ACCESSO ALLA DIMISSIONE ü IN COLLABORAZIONE CON IL TEAM MULTIPROFESSIONALE DETERMINA GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO, LA DURATA DI DEGENZA E INIZIA IL PIANO DI DIMISSIONE AL MOMENTO DELLA PRESA IN CARICO DELL ASSISTITO

5 ü VALUTA E CONSIDERA LE REALI POTENZIALITA DELL ASSISTITO, L AMBIENTE NEL QUALE DOVRA ESSERE REINSERITO E STIMA LA POSSIBILTA DÌ SUPPORTO DA PARTE DELLA FAMIGLIA ü GRAN PARTE DELLE ATTIVITA DEL CASE MANAGER INFERMIERISTICO SONO RAPPRESENTATE DALLA FUNZIONE RELAZIONALE VERSO IL PAZIENTE (RELAZIONE D AIUTO, EDUCAZIONE TERAPEUTICA), VERSO I FAMIGLIARI (COLLABORAZIONE, EDUCAZIONE TERAPEUTICA), CON IL TERRITORIO DI COMPETENZA (DIMISSIONE PROTETTA E CONTINUITA ASSISTENZIALE), CON I COLLEGHI (FINALIZZAZIONE DELL ASSISTENZA).

6 EDUCAZIONE TERAPEUTICA ü OMS NEL 1997 ELENCA QUALI MALATTIE CRONICHE NECESSITANO DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA, TRA QUELLE ELENCATE TROVIAMO LE MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO, LA PARAPLEGIA E LA TETRAPLEGIA. ü E UN PROCESSO EDUCATIVO CHE SI PROPONE DI AIUTARE LA PERSONA E LA SUA FAMIGLIA, A COMPRENDERE LA NUOVA CONDIZIONE DI VITA, IL TRATTAMENTO, A COLLABORARE ALLE CURE, A FARSI CARICO DEL SUO STATO DI SALUTE, A CONSERVARE E MIGLIORARE LA PROPRIA QUALITA DI VITA. ü E UN ATTIVITA RELATIVAMENTE RECENTE CHE SI STA POTENZIANDO IN RAPPORTO ALL AUMENTO DEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE. ü E UN PROCESSO CHE DETERMINA UNA RIDUZIONE DELLA DIPENDENZA DEL PAZIENTE DAI SANITARI.

7 LA CONTINUITA ASSISTEZIALE ü RISPONDE ALLA FINALITA DI CREARE UN INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE, SERVIZI DISTRETTUALI E MEDICI DI FAMIGLIA PER LA DEFINIZIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI SPECIFICI ü VEDE COINVOLTE LE FIGURE PROFESSIONALI CHE OPERANO IN AMBITO OSPEDALIERO E IN AMBITO TERRITORIALE E TIENE CONTO DELL ESPRESSIONE DEI BISOGNI DELL ASSISTITO, TALI DA RENDERE IL REINSERIMENTO SUL TERRITORIO MENO DIFFICOLTOSO

8 NELLA NOSTRA REALTA.. CM RIABILITATIVO ü PRENDE IN CARICO IL PAZIENTE DALL AREA ACUTI CM INFERMIRISTICO ü INTERAGISCE CON IL PAZIENTE E LA SUA FAMIGLIA DALLA FASE ACUTA, PARTECIPANDO AllA PRIMA RIUNIONE DI PROGETTO ü PRENDE TOTALMENTE IN CARICO IL PAZIENTE NELL UNITA OPERATIVA POST ACUTI ü COLLABORA CON TUTTI I SERVIZI TERRITORIALI E SECONDO PROCEDURE INTERAZIENDALI DEFINITE CON AZIENDA USL DI BOLOGNA E AZIENDE USL DI AREA VASTA ROMAGNA

9 RELAZIONE FRA ICM E TERRITORIO: ü CONTATTI TELEFONICI E INFORMATICI ü ALMENO 30 GIORNI PRIMA DELLA DIMISSIONE INVIO DELLA RIFORMULAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO E LA SCHEDA PRE-DIMISSIONE AI SERVIZI TERRITORIALI COMPETENTI, DA CUI SI EVINCE LA DIAGNOSI CON IL LIVELLO DI LESIONE NEUROLOGICA, LE NECESSITA INFERMIERISTICHE, ASSISTENZIALI E GLI AUSILI IDENTIFICATI. ü INVIO DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA (10 GIORNI DALLA DIMISSIONE COME DA ACCORDI INTERAZIENDALI CON AZIENDA USL DI BOLOGNA E AZIENDE USL AVR E AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE PER TUTTE LE ALTRE REALTA ). ü ICF

10 ICF ü MRI HA GUIDATO PIU PROGETTI FINANZIATI DALLA REGIONE EMILIA ROMAGNA: 2008 PROGETTO RIENTRO 2011 PROGETTO INCLUSIONE ü ICF COME STRUMENTO DI DIALOGO TRA OSPEDALE E TERRITORIO ü DEFINIZIONE DI SET DI CODICI ICF, DOVE CONSIDERARE NON SOLO GLI ELEMENTI STRETTAMENTE CLINICI SULLA CONDIZIONE DI SALUTE, MA ANCHE ELEMENTI DEL CONTESTO AMBIENTALE PER FACILITARE LA DIMISSIONE E L INCLUSIONE SOCIALE AL RIENTRO A DOMICILIO

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