Quale modello per quale realta?

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1 CONSENSUS CONFERENCE Firenze 4-5 giugno Quale modello per quale realta? Gruppo di lavoro - Andrea Mortara (ANMCO) - Gianni Nardi (FADOI) - Andrea DiLenarda (ANMCO) - Pasqulino Sforza (SIMG) - Gianni Gaschino (ANMCO) - Ettore Antoncecchi (ARCA)

2 PROGRAMMI DI GESTIONE INTEGRATA PIEMONTE (Torino, Biella) EMILIA ROMAGNA (Piacenza, Bologna) LOMBARDIA (Milano, Monza-Brianza, Gussago-Brescia) TOSCANA (Firenze) FRIULI VENEZIA GIULIA (Trieste) VALLE D AOSTA (Aosta)... MEDICI INTERNISTI (FADOI) MMg

3 % Esiste un programma di gestione integrata Si No In preparazione

4 CONSENSUS CONFERENCE Epidemiologia dello SCC Organizzazione e Modelli Gruppo dei Consulenti Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani Valutazione dei Costi

5 CONSENSUS CONFERENCE Epidemiologia Gruppo dei Consulenti Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani Organizzazione e modelli Valutazione dei Costi

6 Territorio Internista Cardiologo Internista Cardiologo Paziente Domicilio ADI Nurse DES/PS/UTIC Reparti D Ambulatori Geriatra Riabilitatore Ospedale ASL

7 DEFINIZIONI 1. Modello di cura basato sull ambulatorio SCC 2. Modello di cura basato sul Day-ospital 3. Modello di cura basato sulla ambulatorio SCC ma a prevalente gestione infermieristica 4. Modello di gestione infermieristica domiciliare dello SCC (con supporto medico) 5. Modelli gestionali mediante telemonitoraggio parametri vitali

8 Modello di Gestione Territoriale ASL Telemedicina ADI O2 terapia Ospedale Cardiologo Internista Lettera di dimissioni Paziente Nurse Domicilio Nurse Nurse Centri Educazione ed Informazione

9 CONSENSUS CONFERENCE MODELLO DI GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE TERRITORIO Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE Indicatori e Valutazione dei Costi

10 CONSENSUS CONFERENCE MODELLO DI GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE TERRITORIO PERCORSI E ASSORBIMENTO DI RISORSE PROCESSO FORMATIVO-EDUCAZIONALE SULLO SCC COME PATOLOGIA CRONICA

11 Realta Urbana Realta Rurale

12 Modello di Gestione Territoriale 1. Modello Flessibile 2. Non Ospedalicentrico 3. Struttura definita ASL Telemedicina ADI O2 terapia Ospedale Nurse Cardiologo Internista Paziente Domicilio Nurse Nurse Centri Educazione ed Informazione

13 Sommario Sommario 1. Modelli di gestione esistenti 5 Continuita assistenziale e sistemi di relazione (modalità di comunicazione tra gli attori del processo 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio assistenziale e contenuti indispensabili nell informazione) Struttura ospedaliera 6 Schemi e grafici Rete organizzativa delle strutture ospedaliere 7 Determinazione degli indicatori di Struttura, Processo e di Risultato Modifiche in ambito territoriale 8 Esempio pratico: simulazione di implementazione di modello gestionale territoriale 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Fattori chiave di successo e possibili cause di fallimento di un programma di disease management 4. Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso i. Diagnosi di SCC ii. Modalità di valutazione del paziente (clinica, strumentale, laboratoristica) iii. Ricerca eziologia iv. Individuazione dei fattori precipitanti e delle comorbilita v. Impostazione del trattamento vi. Classificazione del rischio vii. Indicazioni per il ricovero viii. Modalità di follow up Ruolo e funzione delle figure professionali ix. Ruolo e funzione Cure primarie x. Ruolo e funzione delle cure specialistiche xi. Ruolo dell infermiere xii. Ruolo e funzione del paziente e del caregiver xiii. Educazione del paziente e della famiglia alla compliance e all autogestione della malattia

14 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic eart Failure of the European Society of Cardiology Care and follow-up An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A) and mortality (Class of recommendation IIa, level of evidence B) of patients with heart failure

15 Table 20 Recommended components of care and following programmes (class level of evidence C) Use a multi-disciplinary team approach Vigilant follow-up, first follow-up within 10 days of discharge Discharge planning Increased access to health care Optimizing medical therapy with guidelines Early attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring) Flexible diuretic regimen Intense education and counselling Inpatient and outpatient (home-based) Attention to behavioural strategies Address barriers to compliance

16 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Organizzazione dell assistenza al paziente scompensato Nell ambito della Rete Cardiologica è fondamentale una gestione che dia continuità assistenziale al paziente scompensato Il percorso del paziente con scompenso è il seguente: o Valutazione periodica da parte del Medici di Medicina Generale o Accessi programmati alla Struttura di riferimento ambulatoriale presso le UTIC/Cardiologie o Presa in carico per Day ospital terapeutico per terapie infusive e programmi di training o Periodi di ricovero presso Strutture di Riabilitazione con degenza per fasi di instabilizzazione e educazione motoria o Rientro presso Medici di Medicina Generale o Ricovero presso l UTIC o Settore Cardiologico di degenza per scompenso complicato o Per i pazienti con scompenso instabile e refrattario in lista per trapianti va previsto l accesso alle Unità di cura intensiva presso il Centro Trapianti - previa valutazione da parte dell UTIC di riferimento territoriale

17 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Uno schema operativo assistenziale dello scompenso cardiaco potrebbe essere articolato come segue: 1. Utilizzazione dell UTIC per fasi di instabilizzazione. Nell UTIC dovrebbero essere ricoverati i pazienti con scompenso refrattario o altamente instabile, candidati al trapianto cardiaco o affetti da cardiopatie acute con gravi disfunzioni di pompa potenzialmente risolvibili, o pazienti in circolazione assistita che necessitino di stretta vigilanza e di un possibile reintervento cardiochirurgico. La Struttura deve essere dotata di attrezzature per contropulsazione e ultrafiltrazione (in questo contesto la disponibilità dell UTIC per questo tipo di paziente si identifica con la funzione di unità intensiva per lo scompenso). 2. Utilizzazione della degenza cardiologica correlata alla UTIC per pazienti instabili ma non refrattari, in lista o non in lista per trapianto cardiaco; per lo più pazienti con scompenso de novo in fase di valutazione o pazienti con scompenso cronico instabilizzati per una qualunque causa contingente. Questo tipo di degenza afferirebbe a letti con possibilità di controllo telemetrico elettrocardiografico e di monitoraggio emodinamico al letto mediante apparecchiature mobili, oltre a possedere la consueta attrezzatura diagnostica cardiologica. Svolge la funzione di unità intermedia per lo scompenso e deve essere funzionalmente collegata con un Centro Trapianti. 3. Ambulatori dedicati e Day ospital per lo scompenso cardiaco operanti nelle Strutture Ospedaliere dotate di UTIC e di degenza correlata, costituirebbero nella Rete un riferimento per l assistenza non degenziale. Queste Strutture Ambulatoriali sono il punto di riferimento consulenziale per tutti Medici che richiedessero un approfondimento diagnostico o un secondo parere riguardo a un paziente problematico. Nella gestione delle Strutture Ambulatoriali il ruolo infermieristico dovrebbe essere rilevante, dovrebbe farsi carico delle attività educazionali e di prevenzione delle instabilizzazioni e della progressione della malattia. E su questa che si fonda la speranza di incidere in modo radicale sull epidemiologia dello scompenso e quindi sul destino ultimo di molti pazienti con disfunzione ventricolare e cardiopatia ischemica o ipertensione arteriosa, le due cause più frequenti di scompenso nel mondo occidentale.

18 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Il Comitato (Cardiologico) di Coordinamento Territoriale promuove un organizzazione, nell ambito di un determinato bacino di utenza, per cui il cardiopatico scompensato utilizza all interno della Rete Ospedaliera ed Extra vari momenti assistenziali, ottimizzando l efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da implicazioni decisionali. In questo settore va sottolineata l importanza della comunicazione: comunicazione Medico Paziente e Infermiere Paziente comunicazione fra Specialista Ospedaliero e Medico di Medicina Generale comunicazione fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione del singolo paziente Un efficace comunicazione fra Medico e Paziente e fra Infermiere e Paziente è in grado di aumentare la compliance di quest ultimo alla terapia e di ridurre il rischio di riacutizzazioni/recidive in caso di patologie croniche. Il tempo dedicato dal Cardiologo a tale comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale computato, considerato e favorito.

19 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Strumenti essenziali per garantire la continuità assistenziale sono: a) la raccolta organica dei dati del paziente in cartelle (auspicabilmente automatizzate) e database consultabili in tempo reale da ciascuno degli operatori coinvolti nella gestione del paziente. b) il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale e dei Cardiologi del territorio in progetti di condivisione di protocolli comportamentali e di aggiornamento periodico c) l attivazione di Ambulatori dedicati al follow-up di specifiche patologie e dei Day ospital/day Service. Si tratta di un punto imprescindibile nella organizzazione complessiva. La qualità complessiva dell assistenza, ed in particolare il principio della continuità assistenziale, possono inoltre essere sensibilmente favoriti attraverso un ulteriore valorizzazione del ruolo professionale dell Infermiere negli Ambulatori dedicati, nel Day ospital e nella ome Care.

20 CONSENSUS CONFERENCE Modello 1. Uno o tanti modelli?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata. 2. Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente e residente in aree urbane o periferiche? Ospedale 1. L organizzazione intraospedaliera e l organizzazione di una rete ospedaliera. Sono sempre necessarie? 2. Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day ospital. Quale ruolo nel programma di gestione territoriale? 3. Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio) Territorio 1. l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come coinvolgere una realta cosi disomogenea? 2. Quale ruolo deve avere la ASL come garante del governo clinico in un programma di gestione territoriale dello SCC? 3. Ruolo del comitato di coordinamento territoriale 4. E proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?

21 CONSENSUS CONFERENCE Modello 1. Uno o tanti modelli?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata. 2. Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente e residente in aree urbane o periferiche? Ospedale 1. L organizzazione intraospedaliera e l organizzazione di una rete ospedaliera. Sono sempre necessarie? 2. Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day ospital. Quale ruolo nel programma di gestione territoriale? 3. Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio) Territorio 1. l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come coinvolgere una realta cosi disomogenea? 2. Quale ruolo deve avere la ASL come erogatrice di risorse in un programma di gestione territoriale dello SCC? 3. Ruolo del comitato di coordinamento territoriale 4. E proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?

22 Modello di Gestione Territoriale 1. Modello Flessibile 2. Non Ospedalicentrico 3. Struttura definita ASL Telemedicina ADI O2 terapia Ospedale Nurse Cardiologo Internista Paziente Domicilio Nurse Nurse Centri Educazione ed Informazione