La rete postsindromecoronarica. Consensusnazionale. Zoran Olivari Dipartimento cardiovascolare, Ospedale Cà Foncello, Treviso

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1 La rete postsindromecoronarica Consensusnazionale Zoran Olivari Dipartimento cardiovascolare, Ospedale Cà Foncello, Treviso Treviso, 5 novembre 2015

2 La rete postsindrome coronarica Dalconsensus nazionale all attuazione locale Zoran Olivari Dipartimento cardiovascolare, Ospedale Cà Foncello, Treviso Treviso, 5 novembre 2015

3 Raccomandazione delle LG internazionali Dopo una SCA Ciclo riabilitativo

4 Rapporto richiesta/offerta di prevenzione secondaria/riabilitazione Fabbisogno considerando 75% dei dimessi Offerta ipotizzando il 100% delle strutture

5 Rapporto richiesta/offerta di prevenzione secondaria/riabilitazione Fabbisogno degenziale Offerta degenziale CCH ?

6 Eseguito ciclo riabilitativo in pazienti sopravvissuti a 6 mesi con follow up disponibile

7 BLITZ 4 ( ) 163 UTIC ad impronta interventistica

8 Analisi pragmatica della situazione Fabbisogno superiore all offerta Offerta difficilmente adeguabile in tempi brevi Rispondere ai bisogni con quanto disponibile

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10 1) Identificare i criteri di PRIORITA di accesso alle strutture riabilitative 2) GARANTIRE l accesso alla CR ai pazienti ad elevato rischio 3) RIMODULARE l offerta riabilitativa riformulando le indicazioni alla gestione degenziale, ambulatoriale e domiciliare

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12 Cosa si intende per ciclo riabilitativo? Periodo di circa 12 mesi dopo l evento acuto Concludere l iter diagnostico terapeutico iniziato durante la degenza (completamento della rivascolarizzazione, impianto ICD, ecc) in pazienti con questioni in sospeso Riabilitare quelli nei quali l evento indice ha comportato una perdita funzionale Prevenzione secondaria per tutti

13 Cambio del paradigma X Riabilitazione per tutti Riabilitazione a chi serve Prevenzione secondaria per tutti

14 Lettera di dimissione Linguaggio chiaro e comprensibile, contenuti condivisi con paziente Diagnosi e sintesi decorso clinico Valutazione prognostica - rischio scompenso - rischio trombotico Terapia con indicazioni per la titolazione Identificazione di percorso assistenziale e controlli Raccomandazioni per correggere lo stile di vita

15 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) CR DEGENZIALE CR AMBULATORIALE RETE PER LA FASE POSTACUTA AMBULATORI PREV. SECOND. AMBULATORI CARDIOLOGICI MMG

16 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) CARDIOLOGI PER ACUTI INFERMIERI RETE PER LA FASE POSTACUTA CARDIOLOGI DEL POSTACUTO MMG

17 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA -DISABILITA MOTORIE O COGNITIVE GRAVI E ANTECEDENTI L EVENTO INDICE -ATTESA DI VITA BREVE PERCORSO RIABILITATIVO E/O DI PREVENZIONE DSECONDARIA

18 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA -DISABILITA MOTORIE O COGNITIVE GRAVI E ANTECEDENTI L EVENTO INDICE -ATTESA DI VITA BREVE PERCORSO RIABILITATIVO E/O DI PREVENZIONE DSECONDARIA

19 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA ALTO RISCHIO -FE < 40% -FE 40-50% + IM -SCOMPENSO -DISABILITA CORRELATE ALL EVENTO INDICE CR DEGENZIALE

20 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA Rischio trombotico elevato - DIABETE MELLITO - INSUFF.RENALE - ARTERIOPATIA POLIDISTRETTUALE - RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O NON EFFETTUATA CR AMBULATORIALE

21 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA Rischio trombotico elevato - DIABETE MELLITO - INSUFF.RENALE - ARTERIOPATIA POLIDISTRETTUALE - RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O NON EFFETTUATA CR AMBULATORIALE COUNSELLING INFERMIERISTICO AMBULATORI PREV. SECOND.

22 PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno) POST SCA NON ALTO RISCHIO NON RISCHIO TROMBOTICO ELEVATO COUNSELLING INFERMIERISTICO + AMBULATORI CARDIOLOGICI MMG

23 degenza dimissione counseling Follow up Cardiologo/i ospedaliero Infermiere/i MMG + Cardiologo/i ambulatoriale/i +

24 FASE ACUTA PRONTO SOCCORSO Cà Foncello 118 ALTRI OSPEDALI CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello

25 FASE ACUTA PRONTO SOCCORSO Cà Foncello 118 ALTRI OSPEDALI IL SISTEMA FUNZIONA HA BISOGNO SOLO DI MANUTENZIONE CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello

26 FASE POSTACUTA TRADIZIONALE CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello ASSENZA DI PERCORSI PREDEFINITI

27 FASE POSTACUTA TRADIZIONALE CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello ASSENZA DI PERCORSI PREDEFINITI CR A MOTTA

28 FASE POSTACUTA TRADIZIONALE CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello ASSENZA DI PERCORSI PREDEFINITI CR A MOTTA

29 residenti che afferiscono all USL 9 H di Treviso H di Oderzo H accreditato H accreditato H riabilitativo Poliambulatori

30 residenti che afferiscono all USL 9 GESTIONE DEI PAZIENTI NEI PRIMI 12 MESI DOPO SCA CON PROTOCOLLI CONDIVISI E MODULATI IN FUNZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO DEI PAZIENTI H di Treviso H di Oderzo H accreditato H accreditato H riabilitativo Poliambulatori

31 residenti che afferiscono all USL 9 H di Treviso H di Oderzo H accreditato H accreditato H riabilitativo Poliambulatori

32 FASE POSTACUTA CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello - PZ DA RIABILITARE - PZ DA PREVENZIONE SECONDARIA INTENSIVA RIABILITAZIONE Motta di Livenza

33 FASE POSTACUTA CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello - PZ DA RIABILITARE - PZ DA PREVENZIONE SECONDARIA INTENSIVA - PZ CON QUESTIONI IN SOSPESO RIABILITAZIONE Motta di Livenza CARDIOLOGIA Cà Foncello

34 FASE POSTACUTA CARDIOLOGIA Ospedale Cà Foncello - PZ DA RIABILITARE - PZ DA PREVENZIONE SECONDARIA INTENSIVA - PZ CON QUESTIONI IN SOSPESO - PZ DA PREVENZIONE SECONDARIA STANDARD RIABILITAZIONE Motta di Livenza CARDIOLOGIA Cà Foncello AMBULATORI CARDIOLOGICI E MMG

35 FASE POSTACUTA PREVENZIONE SECONDARIA APPROPRIATA CARDIOLOGO PRIVATO AMBULATORI TERRITORIALI AMBULATORI OSPEDALIERI MMG

36 FASE POSTACUTA PREVENZIONE SECONDARIA APPROPRIATA CARDIOLOGO PRIVATO AMBULATORI TERRITORIALI AMBULATORI OSPEDALIERI MMG -Poliambulatorio dell USL -Ospedale Oderzo -Ospedale Motta di Livenza -Ospedale S. Camillo (TV) -Ospedale Giovanni XXIII (Monastier)

37 RETE PER IL POSTACUTO In febbraio, maggio e luglio 2015 tre riunioni coordinate dal Responasbile della Medicina territoriale, con tutti i DS e cardiologi delle strutture coinvolte e rappresentanza dei MMG

38 RETE PER IL POSTACUTO QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE!

39 QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE! PAZIENTI ESCLUSI DALLA RETE PER IL POSTACUTO Pz con condizioni generali molto compromesse, gravi disabilità neuromotorie o cognitivo-comportamentali ANTECEDENTI l evento indice Pz con criticità socioassistenziale e/o logistico-ambientali

40 QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE! PAZIENTI DA TRASFERIRE A MOTTA DI LIVENZA PER LA RIABILITAZIONE DEGENZIALE (tipo A) -necessità di stabilizzazione clinica -importanti complicanze/comorbidità correlate all evento indice -necessità di recupero funzionale -scompenso clinico e/o FE < 40%

41 QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE! PAZIENTI DA SEGUIRE A MOTTA DI LIVENZA CON LA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE(tipo B) -coloro con almeno due criteri di alto rischio trombotico Coronaropatia trivasale grave Rivascolarizzazione incompleta (non completabile) Rivascolarizzazione non fattibile Evento indice = REIMA Evento indice in già CABG Presenza di arteriopatia periferica Fattori di rischio multipli compreso diabete mellito Insufficienza renale cronica

42 QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE! PAZIENTI DA RIVEDERE PRESSO L AMBULATORIO DELLA NOSTRA CARDIOLOGIA (tipo C) -Decisioni in sospeso in merito alla necessità di ulteriori rivascolarizzazioni o impianto di PM ICD, dopo un periodo di circa gg e dopo l esecuzione di indagine necessarie (p.es. test di imaging per ischemia inducibile, ecocardio di controllo, ecc)

43 QUALE PAZIENTE DEVE FARE COSA E DOVE! PAZIENTI DA SEGUIRE PRESSO UN AMBULATRIO CARDIOLOGICO E MMG DELLA RETE(tipo D) -coloro con NESSUNO o 1 criterio di alto rischio trombotico Coronaropatia multivasale grave Rivascolarizzazione incompleta (non completabile) Rivascolarizzazione non fattibile Evento indice = REIMA Evento indice in già CABG Presenza di arteriopatia periferica Fattori di rischio multipli compreso diabete mellito Insufficienza renale cronica

44 Timing controlli e indagini strumentali nei primi 12 mesi Tipo A Programma follow up dopo la dimissione dalla CR Tipo B Presa in carico entro 2-4 settimane dalla dimissione (3 controlli nei primi 12 mesi) Tipo C Visita di controllo a circa 2 mesi (con indagini richieste alla dimissione) Tipo D Visita di controllo a circa 2 mesi (2-3 controlli nei primi 12 mesi) EMATOCHIMICI A TUTTI INDAGINI STRUMENTALI SOLO SE CLINICAMENTE INDICATE, MAI DI ROUTINE

45 Timing controlli e indagini strumentali > 12 MESI dalla dimissione Tipo A, B, C e D Programma follow personalizzato con 1-2 controlli / anno, nelle sedi più vicine alla residenza del paziente, indagini strumentali quando clinicamente indicate

46 N. Pz dimessi dopo una SCA dalla Cardiologia TV Circa /anno Tipo A (riabilitazione degenziale): circa 20-25% Tipo B (riabilitazione ambulatoriale): circa 15-20% Tipo C (questioni in sospeso ): circa 10% Tipo D (prevenzione secondaria): circa 50%

47 A che punto siamo?

48 A che punto siamo? Dal 12 ottobre us ai pazienti ricoverati per una SCA alla dimissione viene prenotato il follow up che tiene conto conto delle loro condizioni cliniche e delle loro preferenze sulla sede dove farsi seguire Inizio del monitoraggio del sistema

49 Conclusione

50 Conclusione

51 Conclusione.si può fare