Il paziente con SC Avanzato Candidabile a Trapianto Cardiaco (TC) e/o ad Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD)

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1 Il paziente con SC Avanzato Candidabile a Trapianto Cardiaco (TC) e/o ad Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD) Fabrizio Oliva (coord.) A. Di Lenarda, C. Campana, E. Vitali, A. Caforio, M.Sommaruga, E. Raddavelli, R.Gilardi, G.Cianflone Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

2 I Profili Clinici SC avanzato: severa disfunzione VS (FE < 0.35) e/o significative alterazioni emodinamiche (PAD > 12, Pcap >20 mmhg, IC < 2.2 l/min/m 2 ), con importante limitazione funzionale (NYHA III-IV). SC refratttario: sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante la messa in atto di tutto il bagaglio terapeutico disponibile e una adeguata organizzazione assistenziale, con necessità di trattamento infusionale in regime ospedaliero SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e bioumorali di scompenso di circolo, con necessità di incremento del trattamento poliinfusionale Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

3 Il Paziente con SC Severo Candidabile a TC/VAD E prevalentemente in carico alle cure specialistiche per: elevata complessità clinica continua necessità di monitoraggio e stratificazione prognostica procedure diagnostiche ed interventive di alta specializzazione frequenti ricoveri ev. gestione in lista d attesa per TC Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

4 Medico di Famiglia Cardiologo ExO Centro Trapianti Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato UTIC, Emo, ELF Paziente CAD Disponibilità di specialisti per supporto Diagnosi e Terapia Richiesta di disponibilità Bisogno Sessioni di tele-video supporto specialistico Diagnosi e Terapia Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

5 L Ambulatorio SC E presente una equipe medico-infermieristica a cui il pz fa riferimento nel follow up e nel corso dell eventuale screening per TC Condivisione del follow up fra ospedale di rete e PTC in funzione del livello della struttura spoke Obiettivi: impostare un corretto PDT porre indicazione a procedure interventistiche e/o chirurgiche programmare un follow up personalizato fornire accesso facilitato in caso di instabilizzazione clinica Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

6 I Percorsi sec. Profili di Rischio Pazienti stabili noti Pazienti che necessitano di prima valutazione inquadramento clinico ottimizzazione terapeutica precedentemente stabili con deterioramento Pazienti instabili Consensus Conference Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

7 Pazienti stabili noti Basso rischio VO2 picco > 12 ml/kg/min FE > 0.25 No congestione Rischio intermedio VO2 picco < 12 ml/kg/min FE < 0.25 congestione RxT, pattern restrittivo Visita cardiologica a 6 mesi ECG, RxT, Eco, PSVO2 ogni 6 mesi Visita cardiologica mensile ECG, RxT, Eco ogni 3 mesi PSVO2 ogni 6 mesi Per candidati a Txc: Cat dx annuale, Follow up presso Centro con programma o medici/infermieri dedicati alla cura dell IC Se ritenuto necessario o dopo listing TC in collaborazione con PTC

8 Pazienti che necessitano di: -prima valutazione -inquadramento clinico -ottimizzazione terapeutica - prima stabili, deteriorati Visite cardiologiche sec. necessità clinica Valutazione basale e a terapia ottimizzata (comunque entro 6 mesi) ECG, RxT, Eco, PSVO2 + Cat dx se candidati a TC Follow up presso Centro con programma o medici/infermieri dedicati alla cura dell IC Se ritenuto necessario o dopo listing TC in collaborazione con PTC

9 Pazienti instabili pz instabilizzati pz in valutazione per alternative non convenzionali (es VAD) Follow up personalizzato sec. esigenze cliniche sotto la cura diretta del PTC in regime di ricovero o controlli ambulatoriali ravvicinati Follow up presso PTC (o centro cardiochirurgico con programma VAD)

10 Specificità del trapianto! Numero limitato, dipendente solo in parte dalle risorse investite.! La scelta della terapia non è necessariamente seguita dalla sua attuazione.! Impatto emozionale & implicazioni etiche.! Ricadute d immagine (positive o negative).

11 1985 TxC CONSENSUS, Eur Heart J 1999; 20:136

12 2005 TxC ACE-I/ARB 95% βb ~ 72% Antialdost ~ 57% CARE-HF, NEJM 2005; 352:1539

13 Scompenso end-stage e TxC TxC

14 Qual è la missione di un Programma Trapianto di Cuore?! Fare il maggior numero possibile di trapianti! Avere la miglior sopravvivenza post-trapianto "! Migliorare l aspettativa di vita dei pz con cardiopatia avanzata/terminale

15 Ruolo del Cardiologo! Selezione dei candidati.! Condivisione della scelta del trapiantando al momento della segnalazione del donatore.! Follow up del pz. trapiantato "Immunossoppressione "Gestione e trattamento delle complicanze

16 Selezione dei Candidati a Txc Il processo di valutazione deve modificarsi nel tempo adattandosi ai cambiamenti relativi a : Potenziali candidati (efficacia terapia medica, interventiva, chirurgica, accuratezza prognostica) Potenziali donatori (numero e caratteristiche, gestione) Trapianto e post-trapianto ( fattori di rischio per mortalità e morbilità post, t. immunosoppressiva) Politica sanitaria ( criteri di autorizzazione e di allocazione, risorse )

17 Lista d attesa Pz segnalati da altri medici (cardiologi, internisti, cardiochirurghi) o identificati tra i pz ricoverati in corsia di degenza del programma Valutazione in ricovero o ambulatoriale Cooperazione dei medici proponenti nello screening Continua interazione tra ospedale di rete e PTC con programma di follow up condiviso con l obiettivo di: mantenere condizioni di idoneità verificare la persistenza dell opportunità dell indicazione

18 Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD) Indicazione: esaurimento delle possibilità terapeutiche farmacologiche con evoluzione verso una fase di SC refrattario e intrattabile, con rischio di rapido decesso o danno d organo severo. Ponte al TC Ponte al recupero Ponte al ponte Supporto meccanico permanente

19 Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD) La selezione dei pz è cruciale e determina fortemente i risultati L indicazione deve essere precoce e tempestiva attraverso l individuazione di manifestazioni premonitrici di una sindrome da bassa portata potenzialmente intrattabile ( stretta sorveglianza del pz con SC refrattario)

20 VAD La Gestione Domiciliare Possibile se: stabilità emodinamica in terapia orale mobilizzazione completato addestramento pz e familiari nella gestione pratica del device (registrazione parametri, riconoscimento/segnalazione allarmi) controlli ambulatoriali bisettimanali, settimanali o quindicinali presso il centro per: Adeguamento terapia anticoagulante/antiaggregante Verifica parametri e compenso Medicazioni/verifica stato del tramite del cavo di alimentazione

21 Riabilitazione Cardiologica Intensiva Candidati: pz in cl. NYHA III-IV con necessità di: titolazione farmaci terapia infusiva supporto nutrizionale supporto meccanico trttamento riabilitativo intensivo Obiettivi: Perseguire la stabilizzazione clinica Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia avanzata Migliorare globalmente la capacità funzionale Durata: 2-6 settimane

22 L Assistenza Psicologica al Pz con SC Grave L Assesment Psico-sociale Valutazione di: Patologia psichiatrica Depressione Ansia Deficit cognitivi Fattori di personalità Comportamenti a rischio Strategie di coping e autoefficacia Livelli di aderenza Abiltà di autogestione Carenza di supporto socio-familiare

23 L Assistenza Psicologica al Pz con SC Grave L intervento Psicologico Mirato a: Correzione di fattori psicosociali disadattivi e interferenti Favorire risorse di autogestione Favorire modificazioni delle credenze personali e migliorare l aderenza Necessario in presenza di depressione e di carenza di supporto emotivo Necessario (ed ev. integrato da valutazione psichiatrica) nel candidato a TC per identificare necessità di supporto psico-sociale e pz ad alto rischio per morbidità psichiatrica nel post TC.