CLASSIFICAZIONE DELL INSUFFICIENZA CARDIACA

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1 CLASSIFICAZIONE DELL INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale NYHA I STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso NYHA I, II, III NYHA IV STADIO C STADIO D Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

2 Definizioni SC avanzato: IC caratterizzata da severa disfunzione ventricolare sinistra (FE < ?) e/o da significative alterazioni emodinamiche (PAD > 12, Pcap > 20 mmhg, IC < 2.2, l/min/m2), con importante limitazione funzionale convenzionalmente inquadrabile in III-IV NYHA. SC refrattario: IC avanzata che determina sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata efficacia, ossia nonostante la messa in atto ragionata e adattata al paziente di tutto il bagaglio terapeutico disponibile in base allo stato delle conoscenze ed all organizzazione assistenziale, con necessità di introdurre trattamento infusionale in regime ospedaliero. SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e bioumorali di scompenso di circolo, con necessità di incremento del trattamento poliinfusionale.

3 Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction According to Presence and Severity of CHF % Annual Mortality Annual Hospitalisation for HF Annual Hospitalisation - all cause Pazienti < aa 0 I II III IVa NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)

4 Peculiarità del paziente NYHA III-IV in età da trapianto Relativa numerosità (se rapportata agli anziani ed ai pazienti in NYHA I-II) Estrema complessità clinica (diagnosi eziologia, screening genetico, gestione instabilità, ottimizzazione terapeutica, gestione comorbidità, stratificazione SD, indicazione CRT, CCH tradizionale e non tradizionale, VAD) Potenziale forte impatto dell intervento sull outcome (mortalità e morbidità) Importanza della gestione multidisciplinare (infermiere, psicologo, dietologa, genetista, internista, nefrologo, pneumologo,...) Screening familiare Intensità dei controlli per verifica stabilità clinica (clinici, telefonici, telemedicina) Controlli ambulatoriali frequenti e programmati

5 Medico di Famiglia Cardiologo ExO Struttura di III livello Centro TC Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Paziente ADI Disponibilità di specialisti per supporto Diagnosi e Terapia Richiesta di disponibilità Bisogno Sessioni di tele-video supporto specialistico Diagnosi e Terapia Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

6 La rete ospedaliera (Hub & Spoke) Centro TC/di III livello (Hub) raccoglie competenze cardiologiche, CCH, anestesiologiche-rianimatorie, di terapia intensiva e multispecialistiche necessarie nella cura di questi pazienti Riferimento (ambulatoriale e degenziale) per diverse opzioni terapeutiche avanzate (dall approccio medico alla chirugia convenzionale e non convenzionale fino al trapianto cardiaco, nel caso dei Centri TC). Risorse umane e strumentali qualitativamente e quantitativamente adeguate Rete di collaborazione con i Centri della rete con condivisione ove possibile dele problematiche e della gestione clinica dei pazienti La gestione del paziente avanzato può essere condivisa (almeno nelle sue fasi di relativa stabilità e dopo aver completato l iter valutativo diagnostico terapeutico) con i Centri invianti Generalmente (ma non necessariamente) presa in carico per i pazienti in lista TCO o più complessi con necessità di frequente rivalutazione/ristratificazione periodica

7 La rete ospedaliera (Hub & Spoke) L ospedale di Rete (Spoke) Stretto rapporto con il Centro Hub e con il territorio. Idealmente è dotato di Ambulatorio SC o comunque di un equipe medico-infermieristica di riferimento per le problematiche del paziente cronico Limita generalmente il suo intervento alla gestione clinica, alla stratificazione prognostica ed al trattamento convenzionale del paziente, se possibile anche attraverso l esecuzione di indagini emodinamiche e l impianto di devices Condivide (e si prende carico) della gestione del paziente avanzato con il Centro di III livello (almeno nelle sue fasi di relativa stabilità e dopo aver completato l iter valutativo diagnostico terapeutico) Necessità di follow-up ravvicinato con controlli ambulatoriali frequenti e rivalutazione/ristratificazione periodica

8 L Ambulatorio SC (Spoke) Ambulatorio SCC (idealmente) ma anche ambulatorio cardiologico con caratteristiche adeguate Accesso facilitato in caso di instabilità clinica Continua interazione con struttura degenziale/dh Possibilità di controllo clinico/telefonico/telematico intensivo (medico/infermieristico) Continuità assistenziale, Gestione multidisciplinare Intervento educazionale Stratificazione/indicazione per procedure complesse Organizzazione adeguata per la gestione di problematiche specifiche (gestione device, screening genetico, rapporti con CCH e con Centro TCO,...)

9 Paziente NYHA III-IV candidabile a TCO Misure di Processo /Amb.Cardiologico

10 Il territorio Prende in carico il paziente almeno nelle sue fasi di stabilità e dopo che è stato definito il suo PDT Supporta ed interagisce con l Ambulatorio dedicato per la gestione domiciliare (ADP/ADI) condividendo il programma assistenziale Collabora alla gestione delle problematiche non cardiologiche (che spesso vengono comunque indagate e gestite a livello ospedaliero)

11 Percorso diagnostico terapeutico Gruppo 1: pazienti dimissibili stabili /pazienti noti in corso di follow up/pazienti provenienti dai gruppi 2 e 3; Terapia farmacologica e non farmacologica ottimizzata; 1A) basso rischio: VO2 picco >12 ml/kg/min; FE > 0.25; no congestione polmonare all Rx torace Piano di follow up: visita cardiologica + ECG trimestrale; Rx torace, Ecocardiogramma, Prova da sforzo con VO2 ogni 6 mesi. Cateterismo cardiaco destro in caso di peggioramento clinico (riduzione VO2 di picco > 3 ml/kg/min e/o comparsa di pattern restrittivo all ecocardiogramma). 1B) rischio intermedio: VO2 picco <12 ml/kg/min; FE< 0.25; congestione polmonare all Rx torace; pattern restrittivo all ecocardiogramma Piano di follow up: visita cardiologica + ECG mensile; Rx torace, ecocardiogramma ogni 3-6 mesi; VO2 ogni 6 mesi; Cateterismo cardiaco destro annuale e in caso di peggioramento clinico o strumentale

12 Percorso diagnostico terapeutico Gruppo 2: pazienti che necessitano di inquadramento clinico pazienti che necessitano ottimizzazione terapeutica pazienti provenienti dal gruppo 1 per deterioramento pazienti alla prima valutazione Piano di follow up: visite cardiologiche secondo necessità clinica valutazione basale e a terapia ottimizzata e comunque, entro 6 mesi, esecuzione di ECG, Rx torace, Ecocardiogramma, PSVO2, cateterismo cardiaco destro.

13 Percorso diagnostico terapeutico Gruppo 3: pazienti provenienti dai gruppi 1 e 2 per instabilizzazione pazienti in valutazione per alternative non convenzionali (es. LVAD) Piano di follow up: personalizzato secondo le esigenze cliniche. Il follow up dei pazienti dei gruppi 1 e 2 può essere svolto presso un Centro con Ambulatorio SC, in coordinamento con il Centro di III livello/centro TC quando da questi ritenuto necessario o comunque per l indicazione a procedure avanzate, incluso il TC. I pazienti instabili e in prospettiva di soluzioni chirurgiche non tradizionali devono essere sotto la cura diretta del Centro III livello e/o Centro TC, in regime di ricovero o di controlli ambulatoriali ravvicinati secondo necessità.

14 Il ruolo del Cardiologo nel paziente NYHA III-IV Gestione della terapia dalla stabilizzazione della fase acuta alla titolazione della terapia beta-bloccante, alla gestione della terapia infusionale a domicilio (Hub & Spoke) Indicazioni a procedure interventistiche /chirurgiche convenzionali e non convenzionali (incluso il TC) per lo SC avanzato e la MI (Hub (& Spoke)) Forte interazione e condivisione dei programmi con il Centro di III livello per la gestione del paziente con SC avanzato (Spoke) Interazione e discussione con il MMG e specialisti del territorio per la gestione routinaria del paziente ((Hub &) Spoke) Controlli ambulatoriali frequenti e programmati (ogni 1-3 mesi) (Hub & Spoke) Rivalutazione/ristratificazione periodica (Hub & Spoke)

15 Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo C scompenso sintomatico B disfunzione sistolica Cardiopatia strutturale asintomatica A soggetti ad alto rischio ipertensione diabete obesità fumo potus MMG

16 Il MMG ed il paziente con NYHA III-IV in età da TCO Il MMG mantiene (entro certi limiti) tutte le sue funzioni e responsabilità nella gestione del paziente (pur essendo i casi più avanzati in carico cardiologico all Ambulatorio dedicato) Conosce il paziente, la sua famiglia, l ambiente socio-culturale Collabora alla gestione intensiva con contatti ripetuti nel tempo e verifiche periodiche Stretta interazione con l Ambulatorio Cardiol.

17 Il MMG ed il paziente con NYHA III-IV in età da TCO Problematiche che rendono difficile/impossibile la presa in carico del MMG Necessità di competenze /tecnologie /strumentazioni adeguate Il MMG non riesce a mantenere l intensità di monitorizzazione necessaria Il MMG non riesce a tenere i contatti con il Centro CCH/TCO

18 Ruolo dell infermiere nel paziente con scompenso cardiaco in III-IV classe Collabora alla gestione, coordina gli appuntamenti e prenota gli esami strumentali; si assicura che il paziente segua la terapia e il piano dietetico come prescritto; prelievi per gli esami ematici e somministra le terapie infusionali (anche a domicilio) individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea ingravescente, nuovi sintomi di allarme, aumento del peso) Monitorizza il paziente per via telefonica/telematica esercita una funzione di counseling generale e rassicurazione avvia il paziente al controllo clinico

19 Specificità del target Organizzazione della rete ospedaliera (Hub & Spoke) Complessità ed intensità delle cure (aspetti clinici e organizzativi) Ruolo fondamentale della gestione multidisciplinare Struttura e gestione di un Centro TC/terapie non convenzionali Aspetti psicologici...