Il Paziente Stabile Oligo Asintomatico

Transcript

1 Consensus Conference Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco Il Paziente Stabile Oligo Asintomatico G. Cacciatore G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato, F. Musumeci, G. Casali Hotel Baglioni Piazza dell Unità Firenze 3-4 dicembre 2005

2 CLASSIFICAZIONE DELL INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale NYHA I STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso NYHA I, II, III NYHA IV STADIO C STADIO D Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

3 Relative Prevalence of CHF According to Severity % Annual Mortality Annual Hospitalisation for HF Annual Hospitalisation - all cause Proportion with this severity 10 0 I II III NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001 IVa

4 IN CHF Population 1 year all-cause hospitalizations by NYHA Class (%) 50 1 year mortality by NYHA Class (%) ,0 31,4 22,5 19,8 13,1 I II III IV Total ,8 30,0 18,2 11,2 8,5 I II III IV Total

5 Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo C scompenso sintomatico B disfunzione sistolica Cardiopatia strutturale asintomatica A soggetti ad alto rischio ipertensione diabete obesità fumo potus MMG

6 Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco La continuità Ambulatorio Telemed Home Care Paziente MMG Riabilitazione UTIC Medicina. Cardiochirurgia Cardiologia

7 Il Piano Diagnostico Terapeutico Conferma Diagnostica Definizione Eziologica Stratificazione prognostica e del rischio aritmico Impostazione della terapia

8 Perché è difficile la diagnosi di scompenso Non alta specificità e sensibilità dei sintomi e segni Fattori confondenti legati al sesso femminile, obesità, comorbidità Mancata o scarsa disponibilità di strumenti diagnostici (ecg, Rx torace, es. ecocardiografico, PN) Difficoltà di interpretazione dei referti Difficoltà di diagnosi dello scompenso diastolico

9 Flow Chart per la Diagnosi Segni sospetti di disfunz. ventricolare Segni/ sintomi di sospetto SC Valutare presenza di cardiopatia ECG, Rx torace PN (se disponibili) Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili

10 Un ECG normale suggerisce che la diagnosi di Scompenso dovrebbe essere rivalutata Valore predittivo negativo 98% Radiografia del torace: Raggiunge un valore predittivo elevato solo se è interpretata in un contesto di valutazione clinica ed ECGrafica

11 Diagnosi di Scompenso Cardiaco in Medicina Generale Impiego del dosaggio di BNP 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP diagnosis of HF Clinical assessment, CXR and echo Gold standard diagnosis (panel of 3 experts) BNP 22 pmol/l Accuratezza Diagnostica 97% sensitive % specific 1-specificity (%) NPV 97% PPV 70% NPV - Negative predictive value PPV - Positive predictive value Cowie M et al. Lancet 1997 Sensitivity (%) BNP ANP NT-ANP CXR

12 Flow Chart per la Diagnosi Segni sospetti di disfunz. ventricolare Segni/ sintomi di sospetto SC Valutare presenza di cardiopatia ECG, Rx torace PN (se disponibili) Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili Anormali Ecocardiogramma Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili Anormali: valutare eziologia, gravità, fatt. precipitanti, tipo di disfunzione Impostare la terapia

13 Ecocardiografia L ecocardiografia è il metodo di scelta per documentare la disfunzione ventricolare a riposo La frazione d eiezione è la misura più importante per distinguere pazienti con disfunzione sistolica da pazienti con funzione sistolica conservata Consente la valutazione: delle dimensioni delle camere cardiache, degli spessori e della geometria parietale di una concomitante patologia valvolare di una concomitante patologia pericardica della funzione diastolica VS con studio delle pressioni di riempimento

14 La coronarografia migliora la definizione eziologica dello 29% Non determinata Altre 42% FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione 9% CAD 10% 4% 3% 2% 52% 10% scompenso cardiaco 13% 4% 5% K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22, % 4% 10% Eziologia prima e dopo coronarografia Idiopatica Altre FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione CAD Non determinata

15 Gravità dello SC e Modalità di Morte NYHA II NYHA III NYHA IV 12% 15% 11% 24% 64% 26% 59% 56% 33% N = 103 N = 232 N = 27 Morte Improvvisa SC Altre MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999

16 Il MMG e la terapia Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG (formazione disomogenea) Dovere professionale di assicurare ai pazienti le terapie al dosaggio raccomandato o possibile Dovere professionale di assicurare, al variare delle necessità cliniche, aggiustamenti Autonomamente o con lo specialista per consultazione periodica

17 Impostazione della Terapia e Coinvolgimento Specialistico MMG Aggiungere diuretico se congestione Aggiungere Anti-aldosteronico nel post-ima se sintomi persistenti Cominciare e titolare ACE-I (Sartano se intolleranza) Cominciare e titolare Beta bloccante Aggiungere digitale se Fibrill. atriale Aggiungere Digitale o Sartano se sintomi persistenti Necessità di cure specialistiche

18 Piano di follow-up del paziente oligo asintomatico

19 Criteri di stabilità clinica nello SC Criteri clinici Capacità funzionale invariata Bilancio idrico stabile Assenza di segni di congestione Pressione arteriosa stabile con sistolica >80 mmhg Assenza di sintomi da ipotensione posturale Assenza di aritmie sintomatiche (scarica dell ICD 1/mese Criteri di laboratorio Funzione renale stabile (creatininemia <2,5 mg/dl) Natriemia stabile (133 meq/l Consumo massimo di O 2 senza significative variazioni (<2 ml/kg/min)

20 Fattori precipitanti potenzialmente rimuovibili malfunzionamento di PMK - aritmie aggravamento di rigurgiti valvolari ischemia miocardica non compliance alla terapia o tolleranza ai farmaci infezioni batteriche disfunzione renale - tiroidea anemia - neoplasie diabete mellito - ipertensione arteriosa non controllati

21 Conclusioni Il PDT del paziente stabile oligo asintomatico è compito precipuo del MMG Lo specialista collabora: nella conferma diagnostica nella definizione eziologica nella ottimizzazione terapeutica nella stratificazione del rischio globale ed aritmico