Il paziente con Scompenso Acuto di nuova diagnosi o instabilizzato. Alunni GF.

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Elena Pala
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1 Consensus Conference: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Firenze 3-4 dicembre 2005 Il paziente con Scompenso Acuto di nuova diagnosi o instabilizzato Alunni GF.

2 Il gruppo di lavoro G. Alunni ANMCO - AREA SCOMPENSO G. Misuraca ANMCO G. Mathieu FADOI F. Ingrillì ANMCO - AREA MANAGEMENT & QUALITA L. Martinelli ANMCO - AREA CHIRURGICA M. Metra SIC D. Coen SIMEU G. Mancuso - SIMI

3 Diagnosi di SC Acuto Guidelines on the diagnosis and treatment of AHF - ESC 2005

4 Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure European Heart Journal 2005 Lo SC Acuto richiede un PDT nell ambito del sistema ospedaliero -Classe di raccomandazione I - Livello di evidenza B

2005 Lo SC Acuto richiede un PDT nell ambito del sistema

5 Indicazioni al ricovero immediato Edema polmonare FC >120 /min sinusale PA sistolica<75 mmhg Ipoperfusione cerebrale Indicazioni al ricovero urgente Nuova congestione/ipoperfusione (distensione epatica, ascite, anasarca) Instabilizzazione emodinamica con malattia non cardiaca Ricovero rapidamente programmato Iposodiemia [rapida riduzione <130 meq/l] Creatininemia di 2 volte o >2,5 mg/dl Congestione persistente periferica/polmonare a riposo

anasarca) Instabilizzazione emodinamica con malattia non cardiaca Ricovero rapidamente programmato Iposodiemia

6 Obiettivi clinici immediati Dispnea & Portata Parametro Obiettivo PCP < 18 mmhg PAM mmhg PVC < 8 mmhg I.C. > 2.1 L/m2 FC bpm

7 Linee Guida Task-Force sullo SC acuto della Società Europea di Cardiologia. Sebbene le linee guida suggeriscano le modalità per ottenere un accurata diagnosi ed un trattamento efficace tale da determinare il miglioramento della prognosi e la riduzione dei costi, al momento attuale non forniscono una chiara indicazione sul triage decision making, cioè sul luogo più appropriato, ove ricoverare i pazienti con SC acuto o nuova instabilizzazione, sulla base del profilo clinico. Si limitano a fornire soltanto vaghi suggerimenti a questo proposito, come ad esempio: la presenza di sintomi moderato-severi generalmente richiede l ospedalizzazione in Cardiologia o nelle Unità di Terapia Intensiva, senza peraltro fornire una chiara definizione di sintomi moderato-severi

momento attuale non forniscono una chiara indicazione sul triage decision making, cioè sul luogo più appropriato, ove ricoverare i pazienti con SC acuto o nuova instabilizzazione, sulla base

8 Il paziente con scompenso acuto deve essere ricoverato in un ambiente a livello di intensità di cura adeguato al profilo clinico di gravità, indipendentemente dalla disciplina del reparto.

9 Classificazione clinica dello SC Congestione NO SI Bassa Portata NO SI Caldo/Asciutto A Freddo/Asciutto C Caldo/umido B Freddo/Umido L Stevenson LW et al, Am Heart J 1998

10 Percorso intraospedaliero del paziente con SC in base al profilo di gravità SC profilo A e B Degenza ordinaria Medicina/Geriatria Cardiologia Riabilitazione degenziale ECG Rx Torace Ecocardiogramma Ematobiochimica Terapia infusionale/ per os Osservazione/ stabilizzazione Dimissione PS/DEA PS/DEA Primo inquadramento Manovre d emergenza Primo inquadramento A e B Osservazione breve Dimissione e Controllo Ambulatorio SC profilo C e L Ischemia/aritmie USI UTI Monitoraggio ECG Emodinamico CPAP NIPPV Ultrafiltrazione UTI: dotazione USI + IABP VAM Terapia infusionale Osservazione/ stabilizzazione Dimissione/ trasferimento

Primo inquadramento Manovre d emergenza Primo inquadramento A e B Osservazione breve Dimissione e Controllo Ambulatorio SC profilo C e L Ischemia/aritmie

11 Survey SC acuto Presentazione Scompenso de novo Riacutizzazione SC cronico 44% Italiana (n=2870) 54.8% Europea (n= 2467) Età media Sesso femminile Ipertensione Cardiopatia ischemica Diabete BPCO/asma Insufficienza renale Fibrillazione atriale Durata degenza mediana Mortalità intraospedaliera 73 40% 66% 46% 38% 30% 25% 21% 9 [6, 13] 7.3% % , %

4 Età media Sesso femminile Ipertensione Cardiopatia ischemica Diabete BPCO/asma Insufficienza

12 SC de novo PS/DEA primo inquadramento (ecocardiografia) Ischemia?, Valvulopatia?, Disfunzione sistolica/diastolica? Profilo A e B Profilo C e L No Ischemia No Aritmie Ischemia/Aritmie Severa Ipotensione Degenza Ordinaria Medicina Geriatria Cardiologia SEVERA COMORBILITA prognosi infausta NO ischemia e/o aritmie USI/UTI Cardiochirurgia

Profilo A e B Profilo C e L No Ischemia No Aritmie Ischemia/Aritmie Severa

13 SC cronico riacutizzato Profilo A e B NO ischemia e/o aritmie Profilo C e L Congestione Lieve-moderata e Sat. O 2 > 95% Trattamento osservazione in PS/DEA Congestione Severa e/o Sat. O 2 < 95% Ischemia/Aritmie Severa Ipotensione SEVERA COMORBILITA prognosi infausta Profilo A-B-C-L NO Ischemia e/o Aritmie Domicilio controllo Degenza Ordinaria Medicina Cardiologia Geriatria Riabilitazione Degenziale USI/UTI Cardiochirurgia

O 2 < 95% Ischemia/Aritmie Severa Ipotensione SEVERA COMORBILITA prognosi infausta Profilo A-B-C-L NO

14 Percorso Cardiochirurgico Cardiochirurgia tradizionale -Coronarica -Valvolare -Riparativa

15 Outcomes of AHFS ADHERE EURO HF OPTIMIZE-HF (107,920 pts.) (11,327 pts.) (34,059 pts.) > 2.5 kg weight loss (%) 50 N/A 50 HF Symptoms Unchanged/worse < 1 < 3 Better (symptomatic) Better (asymptomatic) Length of stay (days) 4.3 (3, 7) 11 4 (3, 7) In-hospital mortality (%) Mortality at 2-3 mos. (%) N/A Readmissions at 2-3 mos. (%) N/A Adams KF, et al. Am Heart J. 2005;149: Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003;24: Fonarow GC, et al. ACC Annual Scientific Session Oral presentation

stay (days) 4.3 (3, 7) 11 4 (3, 7) In-hospital mortality (%) 4 7 4 Mortality at 2-3 mos. (%) N/A 6.5 9 Readmissions at 2-3 mos.

16 La dimissione Criteri di Stabilità (in terapia orale, da almeno 48 ore) E.O. obiettivo invariato rispetto a precedente controllo Pressione sistolica invariata > 90 mm Hg Sodiemia > 134 meq/l Funzione renale stabile Assenza di effetti collaterali da farmaci Assenza di sintomi di scompenso a riposo Assenza di peggioramento della tolleranza all esercizio Assenza di angina Assenza di aritmie sintomatiche

Sodiemia > 134 meq/l Funzione renale stabile Assenza di effetti collaterali da farmaci Assenza di

17 Performance Indicators for Heart Failure Patient Care (JCAHO) Patients Treated (%) Performance Indicator HF-1 Complete Discharge Instructions HF-3 ACE Inhibitor at Discharge for LVSD HF-2 LVF Measured or Scheduled HF-4 Smoking Cessation HF-1: n=28,776; HF-2: n=34,397; HF-3: n=12,725; HF-4: n=5,475 Fonarow J Card Failure 2003;9:S79

HF-3 ACE Inhibitor at Discharge for LVSD HF-2 LVF Measured or Scheduled HF-4 Smoking Cessation

18 Lettera di dimissione - motivo del ricovero - indicazione di possibili cause di instabilizzazione - modalità di presentazione clinica - diagnosi eziologica dello SC - comorbilità - esami laboratoristici/strumentali e consulenze - terapie durante il ricovero - terapia dimissione/variazioni - indicazioni per la titolazione dei farmaci - programma di follow-up a breve termine - contatti telefonici preferenziali - counseling al paziente e familiari su: malattia/terapia impostata/e principi di autogestione - programma di follow-up a breve termine (7-30 gg.)

dimissione/variazioni - indicazioni per la titolazione dei farmaci - programma di follow-up a breve termine - contatti telefonici

19 Paziente dimissibile Medico MG Problematiche complesse/labilità clinica Problematiche attive -stratificazione SD e/o HTx -indicazione a valutazione invasiva/interventistica avanzata -presa in carico in caso di SC avanzato Ambulatorio specialistico

-stratificazione SD e/o HTx -indicazione a valutazione

20 Alunni GF : Il paziente Cognome con N. SC Titolo acuto della di nuova relazione... diagnosi o instabilizzato Conclusioni Individuazione di percorsi intraospedalieri personalizzati per tipologia e collocazione dell ospedale Scelta del reparto in base alla necessità di monitoraggio, trattamento intensivo, diagnostica/interventistica avanzata Attivazione di osservazione breve in PS/DEA (basso rischio) Gestione multidisciplinare con attivazione di consulenze Attivazione di ambulatorio specialistico

collocazione dell ospedale Scelta del reparto in base alla necessità di monitoraggio, trattamento intensivo,

21 Conclusioni Il paziente con scompenso acuto deve essere ricoverato in un ambiente a livello di intensità di cura adeguato al profilo clinico di gravità, indipendentemente dalla disciplina del reparto. SC acuto De Novo necessita sempre di ricovero Il paziente con Sindrome Coronarica Acuta deve essere ricoverato in UTIC. Una perfetta sintonia fra Medico Ospedaliero e MMG, rinforza la fiducia del paziente scompensato nel sistema sanitario e da ciò consegue una maggior aderenza al piano di trattamento.

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