SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: STRATEGIE DI GESTIONE. Cosa vorrebbe il medico ospedaliero dal MMG?

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1 II Giornata Cardiologica del Tigullio Santa Margherita Ligure 12 febbraio 2011 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: STRATEGIE DI GESTIONE. Cosa vorrebbe il medico ospedaliero dal MMG? Dott. Sandro Orlandi _ S.S.D. Centro Scompenso Cardiaco _ Dipartimento di Cardiologia _ ASL4

2 Definizione di scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco è una condizione fisiopatologica in cui un anormalità della funzione cardiaca è responsabile dell incapacit incapacità del cuore a fornire una quantità di sangue adeguata alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici.

3 Epidemiologia dello SC negli USA 4.8 milioni pazienti affetti Prevalenza: : 1% nei pazienti di anni 10% nei pazienti di anni nuovi casi diagnosticati annualmente 1 milione di ospedalizzazioni annue morti,, per anno Mortalità a 5 anni: : 59% negli uomini 45% nelle donne American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas,TX: American Heart Association, 2002.

4 La gestione del Paziente con S.C. nell ospedale e nel territorio In ambito ospedaliero: team multidisciplinare (cardiologi, internisti ed infermieri con competenze specifiche) Ambulatorio dedicato alla cura dello SC Day hospital o day service (infusione di farmaci, cardioversioni di f.a., controllo di eventi subacuti) Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con SC. G. Ital. Cardiol 2006; 7 (6): )

5 La gestione del Paziente con S.C. nell ospedale e nel territorio Sul territorio: creazione di PDT condivisi con i MMG e le altre parti in causa Preparazione di materiale didattico/educativo per i pazienti e protocolli operativi Ricerca di soluzioni assistenziali condivise Garantire uno stretto coordinamento tra i professionisti, facilitare la comunicazione e l autovalutazionel Predisporre adeguati percorsi formativi per la gestione dello SC per specialisti, MMG, infermieri Attivare una rete informatica per realizzare un collegamento efficiente fra strutture territoriali e ospedaliere Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con SC. G. Ital. Cardiol 2006; 7 (6):

6 Strumenti di integrazione Telefono/fax/ e Materiale educativo Algoritmi diagnostico-terapeutici terapeutici Linee guida Fogli elettronici semplici per condivisione dei dati Cartella clinica computerizzata Creazione di database condivisi Telemonitoraggio dei parametri vitali Teletrasmissione dei segnali ECG Condivisione di immagini su sito elettronico Cartella clinica informatizzata

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8 La gestione del Paziente con S.C. nell ospedale e nel territorio Obiettivi: Ritardare la comparsa della disfuzione ventricolare sinistra asintomativa nei pazienti a rischio Ritardare la progressione della disfunzione ventricolare sinistra a a SC conclamato Prevenire le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri Garantire assistenza specifica di tipo palliativo al paziente con n SC terminale Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con SC. G. Ital. Cardiol 2006; 7 (6):

9 Compiti del MMG nell assistenza al paziente con scompenso cardiaco Prevenzione primaria e secondaria (congiuntamente con lo specialista): ista): Prevenire le possibili cause di danno miocardico (ipertensione, fattori di rischio coronarico, valvulopatia) Rimuovere le cause della disfunzione ventricolare Rallentare la progressione da disfunzione ventricolare a scompenso Diagnosi, impostazione diagnostica nel sospetto clinico Terapia, impostazione iniziale di trattamento, successivamente condivisa c e discussa con lo specialista Educazione ed informazione del paziente e dei familiari, nei casi i in cui non è indicata l ospedalizzazione l o l invio l all ambulatorio ambulatorio dello SC Identificazione precoce di forme familiari Gestione del follow up del paziente stabile (condiviso con lo specialista) Assistenza domiciliare Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con SC. G. Ital. Cardiol 2006; 7 (6):

10 Compiti dello Specialista, in accordo con il MMG Confermare la diagnosi (BNP ed eco) Determinare l eziologia Definire la sindrome (sistolica, diastolica..) Correggere fattori precipitanti (FANS..) Valutare e correggere l ischemia Iniziare una terapia cronica Non-farmacologica (e.g. esercizio, trattamento dell apnea notturna etc.) Farmacologica (ACE I, β Bloccanti, diuretici, digossina, antagonisti dell aldosterone etc.) Elettrica (Pacemaker bicamerali Defibrillatori impiantabili) Chirurgica (ventricoloplastica etc.) Valutare la risposta alla terapia

11 Criteri diagnostici: Framingham Heart Study Criteri maggiori Ortopnea o dispnea parossistica notturna Turgore giugulare Rantoli polmonari Cardiomiopatia Edema polmonare acuto Ritmo di galoppo (III e IV tono) Reflusso epatogiugulare (>16 cm d acqua) d Aumento della pressione venosa Tempo di circolazione >25 sec Criteri minori Edemi declivi Tosse notturna Dispnea da sforzo Epatomegalia Versamento pleurico Tachicardia >120 b/min Ridotta capacità vitale

12 Accuratezza diagnostica dei sintomi Sensibilità Specificità Cause non cardiache Dispnea da sforzo 75% 50% Malattie polmonari (BPCO, Fibrosi) TEP Dispnea parossistica notturna Ortopnea 31% 21% 76% 81% Sindrome nfrosica Insuff. renale Anemia Obesità Ansietà Decondizionamento fisico

13 Accuratezza diagnostica dei segni Sensibilità Specificità EDEMI DECLIVI 18-23% BASSA Valutare insufficienza venosa, TVP, ipoalbuminemia, farmaci RITMO DI GALOPPO (III e IV tono) 68% BUONA Limite: basso accordo fra gli osservatori RANTOLI POLMONARI BASALI 37% BASSA

14 Algoritmo per la diagnosi di S.C. SOSPETTO DI SCOMPENSO CARDIACO a causa di segni e sintomi Eur Heart J 2005 (CHF ESC Guidelines) Verifica della presenza di cardiopatia con ECG, RX, o BNP (se disponibile) NORMALE Scompenso cardiaco improbabile TEST POSITIVO Ecocardiografia NORMALE Scompenso cardiaco improbabile TEST POSITIVO Valutazione eziologica, grado, fattori precipitanti e tipo di disfunzione cardiaca SCEGLIERE TERAPIA Test dagnostici aggiuntivi se appropriati (es. coronarografia)

15 Esami di laboratorio e strumentali da richiedere ECG Radiografia torace in due proiezioni Esami di laboratorio esame emocromocitometrico creatininemia albumina serica esame urine esami funzionalità tiroidea (soprattutto se sospetto clinico o > 65 anni o fibrillazione atriale) BNP Ecocardiogramma

16 CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLA NEW YORK HEART ASSOCIATION D I S P N E A CLASSE IV Incapacità di eseguire qualsiasi attività. Pazienti sintomatici a riposo CLASSE III Marcata limitazione all'attività fisica ordinaria. Asintomatici solo a riposo CLASSE II Leggera limitazione all'attività fisica ordinaria CLASSE I Nessuna limitazione all'attività fisica ordinaria

17 Registro IN-CHF: mortalità per tutte le cause ad 1 anno per classe NYHA Opasich C et al. Am J Cardiol 2000; 86: (%) Classe NYHA Rischio aggiustato I 1.00 II 1.70 [ ] III 2.92 [ ] IV Totale 4.22 [ ] IN CHF

18 Classificazione ACC/AHA dell IC Fase A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC 60 milioni di pazienti con Coronaropatia Aterosclerotica (CAD), Ipertensione (HTN) Diabete Mellito (DM) Fase B: pazienti con malattia cardiaca strutturale (bassa Frazione di Eiezione) 10 milioni di pazienti Fase C: pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi che rispondono al trattamento terapeutico 5 milioni di pazienti Fase D: pazienti con sintomi che non rispondono alla terapia massimale pazienti Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

19 Presenza di co-morbit morbità Coronaropatia (angina, infarto del miocardio) Ipertensione Fibrillazione atriale Valvulopatie Diabete mellito Disfunzione renale Pneumopatia cronica

20 Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco conseguente a disfunzione sistolica ventricolare sinistra NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Dati da linee guida ESC 05 Per sopravvivenza/morbilità Terapia obbligatoria Continuare ACE-inib / sartani se ACE intoll. Continuare Antialdoster se post IM e Bb se post IM ACE inib / sartani se ACE intoll. Aggiungere antialdosteronico e Bb se post IM ACE inib + sartani o sartani soli se ACE intoll. Aggiungere antialdosteronico o Bb se post IM Continuare Ace inib / sartani, Bb, antialdosteronici Per sintomatologia Ridurre/Stop diuretici Aggiungere o togliere i diuretici secondo ritenzione idrica Diuretici e digitale se ancora sintomatici Aggiungre diuretici e digitale + eventuali inotropi

21 Raccomandazioni per i pazienti con SC e FE preservata Controllo della pressione arteriosa sistolica e diastolica; Ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con A Fib.; Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con Fibrillazione Atriale (A Fib); Anticoagulazione nei pazienti con A Fib; Rivascolarizzazione coronarica in pazienti con CAD e ischemia miocardica; Diuretici per controllare l edema l polmonare e periferico; Aggiunta di: β Bloccanti,, ACE I, Antagonisti dell angiotensina o calcio antagonisti per controllare l HTN Digitalizzare per minimizzare i sintomi Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

22 Obiettivi della terapia IC scompensata Miglioramento emodinamico IC sintomatica, emodinamicamente stabile Miglioramento emodinamico Modulazione delle alterazioni neuro-ormonali ormonali Prevenire il rimodellamento ventricolare Prevenire la progressione della CAD (rimodellamento vascolare)

23 Conclusioni Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica grave, molto frequente che necessita di una gestione integrata ospedale territorio La presa in carico del Paziente con SC è di regola compito del MMG con la collaborazione degli altri operatori sanitari coinvolti, secondo il loro ruolo e responsabilità Il Paziente è al centro della rete assistenziale integrata e deve poter sistematicamente individuare referenti sanitari ai diversi livelli del percorso di cura.

24 Conclusioni Il MMG rappresenta il case manager della maggioranza dei pazienti con SC. I suoi compiti sono differenti secondo la gravità dello scompenso e della situazione clinica, in base alla quale può divenire indispensabile la collaborazione con lo specialista. Per favorire la comunicazione ospedale/territorio/asl elemento fondamentale è la disponibilità e l utilizzo l di strumenti informatici per la gestione del paziente.