Diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco

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Aureliana Mariani
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1 Diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco Federico Vancheri Medicina Interna, Ospedale S.Elia, Caltanissetta

2 Questo paziente ha uno scompenso cardiaco?

3 VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO Ospedale S.Elia Caltanissetta; n ricoveri IMA Anni di calendario

4 VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACO Ospedale S.Elia Caltanissetta; n ricoveri Scompenso IMA Anni di calendario

5 Problemi diagnostici nello scompenso cardiaco Nella popolazione generale: identificazione della disfunzione ventricolare asintomatica (strategia di inclusione) In pazienti selezionati: capacità di distinguere tra pazienti sintomatici con scompenso cardiaco e pazienti con altre patologie che si presentano con sintomatologia analoga (strategia di esclusione)

6 Società Europea di Cardiologia. Linee guida per la diagnosi di scompenso cardiaco Criteri essenziali 1. sintomi di scompenso (p.es. dispnea, affaticabilità, succulenza pretibiale 2. evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo Criteri non essenziali 1. nei casi diagnosi dubbia, risposta al trattamento per lo scompenso

7 Valutazione diagnostica dello scompenso criteri clinici criteri strumentali (ECG, ecocardiografia) criteri di laboratorio (peptide natriuretico cerebrale)

8 Valore predittivo dei parametri clinici Vp positivo % Vp negativo % pregresso infarto miocardico dispnea da sforzo ortopnea edema distensione giugulare rantoli polmonari ritmo di galoppo 77 87

9 Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26 In che modo gli internisti hanno valutato la probabilità di scompenso cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un internista 90 Probabilità di scompenso cardiaco

10 Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26 In che modo i cardiologi hanno valutato la probabilità di scompenso cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un cardiologo 90 Probabilità di scompenso cardiaco

11 Qual è il valore di un ECG normale in un paziente in cui si sospetta uno scompenso? Valore predittivo positivo 35 % Valore predittivo negativo 98 %

13 frazione di eiezione

14 frazione di eiezione velocità del flusso mitralico

15 frazione di eiezione velocità del flusso mitralico dimensioni dell atrio

16 Criteri diagnostici ecocardiografici disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45% alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare

17 Criteri diagnostici ecocardiografici disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45% alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare

18 Frazione di eiezione 54%

19 Frazione di eiezione 23%

20 Un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco ha frazione di eiezione superiore a 45%

21 Criteri diagnostici ecocardiografici disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45% alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare

22 velocità del flusso mitralico

23 La valutazione Doppler del flusso mitralico misura una velocità (non misura pressione, né funzionalità)

24 E A Rapporto E/A 1.2

25 incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo normale pressione atriale

26 A E Rapporto E/A 0.67

27 E A

28 rilasciamento isovolumetrico 160 ms

29 Criteri diagnostici ecocardiografici alterato rilasciamento ventricolare: rapporto E/A inferiore a 1 tempo di decelerazione superiore a 220 ms tempo di rilasciamento isovolumetrico superiore a 105 ms assenza di segni Doppler di aumentata pressione ventricolare

30 incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo aumento della pressione atriale

31 DT 205 ms

32 E A Normale?

33 Valsalva Quadro pseudonormale, con aumento della pressione diastolica ventricolare

34 Il flusso mitralico valutato con Doppler è in gran parte dipendente dalle condizioni del carico di volume (post carico, ritorno venoso). Pertanto non indicano, in senso stretto, alterazioni della muscolatura ventricolare

35 Criteri diagnostici ecocardiografici disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45% alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare

36 aumento della pressione telediastolica ulteriore aumento della pressione atriale

37 Flusso mitralico di tipo restrittivo

38 Criteri diagnostici ecocardiografici Disfunzione diastolica con aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra rapporto E/A superiore a 1 tempo di decelerazione inferiore a 150 ms

39 Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei parametri Doppler mitralici < 12 mmhg > 18 rapporto E/A < > 1.5 decelerazione (ms) > < 130

40 Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei parametri Doppler mitralici < 12 mmhg > 18 rapporto E/A < > 1.5 decelerazione (ms) > < 130 alterato rilasciamento pseudonormale restrittivo

41 frazione di eiezione velocità del flusso mitralico dimensioni dell atrio

45 Il peptide natriuretico cerebrale (BNP)

46 BNP: indicatore bioumorale di aumento del volume e delle pressioni di riempimento ventricolari

47 Quanto è affidabile il BNP nella diagnosi di scompenso cardiaco?

48 Studio NT-BNP / Sicilia Valutazione valore predittivo NT-BNP per la diagnosi di Insufficienza Cardiaca in Medicina Generale 4 Centri ospedalieri (Caltanissetta; Cefalù; Palermo-Villa Sofia; Trapani) come riferimento di MMG del territorio Esame sistematico (visita + ECG + eco*) di tutti i nuovi casi di sospetta IC riferiti dai MMG del territorio conferma/esclusione diagnosi (criteri ESC) confronto con NT-BNP (Elecsys Roche Diagnostic) * (incluso studio della funzione diastolica) Arruolamento 1/3/01 30/6/02

49 Studio NT-BNP / Sicilia Inclusione: pazienti consecutivi con sospetta diagnosi di IC d nuova insorgenza osservati in MG, anche con storia nota d cardiopatia ischemica e/o ipertensione arteriosa e/o aritmie (consenso informato) Esclusione: IC già nota; valvolopatie Età > 18 anni Trattamento farmacologico per IC da iniziare dopo l valutazione

50 Studio NT-BNP / Sicilia ANMCO Regionale Centro Studi ANMCO Istituto Mario Negri di Milano SIMG Roche Pharma Nessun conflitto di interessi Nessuna retribuzione

51 Caratteristiche dei pazienti VARIABILE Popolazione generale Scompenso NO Scompenso SI N (66%) 43 (34%) Età: media (SD) 67 (12) 66 (12) 69 (13) Sesso: n. M (%) 56 (44) 37 (44) 19 (43)

52 Concentrazioni plasmatiche di NT-BNP (pg/ml) N Media (SD) Popolazione generale (4894) Scompenso NO * (642) Scompenso SI * (8146) Eziologia: ischemica (17487) non-ischemica (2478) *P =

53 Riepilogo della casistica NT-BNP > 305 Scompenso NO 16 Scompenso SI 25 NT-BNP < Sensibilità 69% Specificità 80% Valore predittivo positivo 61% Valore predittivo negativo 86%

54 Conclusioni I dati di questo studio confermano il valore predittivo negativo elevato del NT-BNP per la diagnosi di IC in Medicina Generale suggeriscono che questo marcatore ormonale relativamente semplice ed economico da dosare possa essere usato in questo ambito per escludere la diagnosi in pazienti con segni e sintomi sospetti

55 Diagnostica dello scompenso cardiaco esame clinico ECG, RX ecocardiogramma

56 Diagnostica dello scompenso cardiaco esame clinico ECG, RX BNP nessun esame ecocardiogramma

59 Frazione di eiezione: valori inferiori a 45% indicano ridotta funzionalità sistolica

60 Frazione di eiezione 54%

61 E A Rapporto E/A 1.2

66 A2

67 Riassunto 128 pazienti in prevalenza D (66%); età media 67 a; storia di ipertensione (63%), diabete (19%), FA (10%), IMA (5%) Diagnosi di IC confermata nel 34% dei casi NT-BNP più elevato nei paz con diagnosi di IC confermata (mediana 545 pg/ml) che in quelli con diagnosi negativa (106 pg/ml ; p < ) Livelli di NT-BNP non dipendenti dall eziologia della IC Con cut off di 305 pg/ml: sensibilità 69% - specificità 80% - VPP 61% - VPN 86%

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