Caso clinico: paziente con

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1 Caso clinico: paziente con dispnea

2 Uomo, 52 anni Anamnesi Sposato con due figli, impiegato, vita sedentaria Familiarità ità per cardiopatia ischemica i e ictus Forte fumatore (30 sigarette/die da oltre 20 anni) Diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina Non riferisce ipertensione Recenti esami di laboratorio: Colesterolemia totale 283 mg/dl, HDL 44 mg/dl, LDL 187 mg/dl Glicemia: 124 mg/dl

3 Non ricoveri ospedalieri Anamnesi Alcuni episodi di bronchite nel passato Nelle ultime settimane ha dormito male ed ha avuto bisogno di mettersi quasi seduto. Da circa 15 giorni, è comparsa tosse prevalentemente, ma non esclusivamente, secca con escreato sieroso. Riferisce anche un certo grado di affanno per sforzi di grado moderato (salire alcune rampe di scale), un senso di oppressione al giugulo non sempre correlato a sforzi ed alcuni episodi di dolore in regione toracica sinistra che si modificano con la posizione nel letto e con la profonda inspirazione Per il persistere e l aggravarsi di tali disturbi ha deciso di consultare il medico

4 Esame Obiettivo Peso 84 Kg, Altezza 173 cm, IMC 28,1 Kg/mq Circonferenza addominale: 115 cm P. A. 160/90 mm Hg, F. C. 94 bpm Torace: alcuni ronchi e sibili espiratori, modesti crepitii bibasali. Lieve ottusità e riduzione del MV alla base sinistra Cuore: T1 e T2 normali; presenza di T3. Soffio sistolico 2/6 dolce alla punta Addome: non epatomegalia Polsi periferici presenti, sincroni e simmetrici Non soffi vascolari

5 Domanda 1 Considerate le informazioni anamnestiche e l esame obiettivo, quale diagnosi preliminare vi sembra più probabile? 1. BPCO 2. Scompenso cardiaco 3. Pericardite

6 Domanda 1 La risposta BPCO quale causa del fenomeno acuto ha una bassa probabilità di essere corretta perché: nonostante il tabagismo ed il quadro obiettivo toracico, si deve ricordare che nella BPCO la tosse produttiva si accompagna ad espettorato generalmente mattutino, mucoso o muco-purulento in questo caso la tosse era prevalentemente secca e nelle ultime settimane vi è stata ortopnea, prevalentemente notturna, ed escreato sieroso

7 Domanda 1 La risposta Scompenso cardiaco quale causa del fenomeno acuto ha un alta probabilità di essere corretta perché: il paziente ha un elevato rischio cardiovascolare riferisce tosse prevalentemente secca, con ortopnea ed escreato sieroso all esame obiettivo la frequenza cardiaca è elevata e si apprezzano un 3 tono ed un soffio puntale dolce, cioè con caratteristiche orientative per insufficienza mitralica

8 Domanda 1 La risposta Pericardite quale causa del fenomeno acuto ha una bassa probabilità di essere corretta perché: nonostante un dolore toracico sensibile ai cambiamenti di posizione ed al respiro richiami un etiologia sierositica, la sede infrascapolare è più tipica per il versamento pleurico assenza di febbre assenza di sfregamenti pericardici

9 Domanda 2 Indipendentemente d t dal sospetto diagnostico, quale coppia di indagini diagnostiche ritenete t appropriata in prima istanza? 1. Elettrocardiogramma + BNP 2. BNP + Ecocardiogramma 3. Rx Torace + Prove Funzionalità Respiratoria 4. Elettrocardiogramma + Ecocardiogramma 5. Elettrocardiogramma + Rx Torace

10 Domanda 2 La risposta Elettrocardiogramma + BNP è piuttosto corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. D altra Daltraparte, restano insolute con questi due soli esami una serie di questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica. La risposta BNP + Ecocardiogramma è piuttosto corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. D altra parte, anche in questo caso restano insolute una serie di questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica, ed inoltre non è appropriato eseguire un ecocardiogramma prima di un elettrocardiogramma.

11 Domanda 2 La risposta Rx Torace + Prove Funzionalità Respiratoria è scorretta, data la bassa probabilità di BPCO quale causa dell evento acuto. L Rx torace ci può dare informazioni i iriguardanti la condizione i polmonare e pleurica, può documentare una cardiomegalia, ma resta la mancanza di altri dati relativi al cuore, ottenibili con ECG, ecocardiogramma o BNP. La risposta Elettrocardiogramma + Ecocardiogramma è piuttosto corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. D altra parte, restano ancora insolute con questi due soli esami varie questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica.

12 Domanda 2 La risposta Elettrocardiogramma + Rx Torace è molto corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. Un approccio iniziale con questi due soli esami può fornire risposte sia sulla condizione polmonare e pleurica che sulle dimensioni del cuore in toto. Inoltre, può fornire informazioni su alcune possibili condizioni associate allo scompenso cardiaco (ipertrofia ventricolare sinistra, aritmie, ischemia miocardica).

13 Elettrocardiogramma: Tachicardia sinusale 110 bpm Rx Torace: Ingrandimento dell ombra cardiaca Congestione o e venosa del piccolo circolo Modesto versamento pleurico sinistro i

14 Domanda 3 Sulla base dell ECG e dell Rx torace ritenete che la dispnea sia secondaria a patologia primitivamente : Cardiaca Polmonare

15 Domanda 3 La risposta Cardiaca è corretta. In base ai segni clinici, obiettivi e strumentali, la dispnea è molto probabilmente secondaria ad uno scompenso cardiaco.

16 Domanda 4 A questo punto, scegliete di: 1. Iniziare un trattamento anticongestizio e non richiedere ulteriori indagini 2. Richiedere ulteriori indagini senza iniziare un trattamento anticongestizio 3. Iniziare un trattamento anticongestizio e 3. Iniziare un trattamento anticongestizio e richiedere ulteriori indagini

17 Domanda 4 La risposta Iniziare un trattamento anticongestizio e non richiedere ulteriori indagini è parzialmente corretta In tal caso, se aveste a disposizione un solo farmaco, quale somministrereste? Digitale Diuretico ACE-inibitore Beta-bloccante Sartano

18 Domanda 4 La risposta Digitale non è corretta perché: Non ha azione anticongestizia immediata Le attuali indicazioni al trattamento con digossina nello scompenso cardiaco includono: Fibrillazione atriale e FE<40%, per controllare la frequenza cardiaca Ritmo sinusale e FE <40%, in aggiunta ad un ACE-inibitore, per migliorare la funzione ventricolare e ridurre le ospedalizzazioni (ma non ha effetto sulla sopravvivenza) 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

19 Domanda 4 La risposta Diuretico è corretta perché nelle ultime due notti la paziente ha avuto ortopnea, e l Rx Torace documenta congestione del piccolo circolo e versamento pleurico 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

20 Domanda 4 La risposta ACE-inibitore è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta, insieme al beta-bloccante, nello scompenso cardiaco ma in questo caso, come unico farmaco disponibile, non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

21 Domanda 4 La risposta Beta-bloccante è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta, insieme all ACE-inibitore, nello scompenso cardiaco ma in questo caso, come unico farmaco disponibile, non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

22 Domanda 4 La risposta Sartano è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta, in alternativa all ACE-inibitore ed insieme al lbeta-bloccante, bl t nello scompenso cardiaco ma in questo caso, come unico farmaco disponibile, non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

23 Domanda 4 La prima parte della risposta: Iniziare un trattamento anticongestizio è corretta, perché si tratta di un caso di scompenso cardiaco in cui i diuretici possono correggere il quadro di congestione polmonare Ma non richiedere ulteriori i indagini i i non è corretto perché ancora non abbiamo informazioni su: Etiologia Gravità dello scompenso cardiaco

24 Domanda 4 La risposta Richiedere ulteriori indagini senza iniziare un trattamento anticongestizio non è corretta perché è necessario un trattamento terapeutico immediato, in quanto la paziente ha sintomi e segni di congestione La risposta Iniziare un trattamento anticongestizio e richiedere ulteriori indagini è corretta perché è necessario: sia un trattamento terapeutico immediato, in quanto la paziente ha sintomi e segni di congestione sia inquadrare lo scompenso cardiaco per etiologia e gravità

25 Risposta alla domanda 4 L ulteriore indagine più appropriata, in questo caso, è l ecocardiogramma ecocardiogramma, grazie alle informazioni su morfologia e dinamica delle varie strutture cardiache: Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre Funzione globale sistolica e funzione diastolica del ventricolo sinistro Dimensioni delle camere cardiache Struttura e dinamica valvolare Flussi intracardiaci

26 Ecocardiogramma Dimensioni delle camere cardiache: Dilatazione i ventricolo ed atrio sn Funzione globale sistolica del ventricolo sinistro: FE 0.30 Cinesi segmentale ventricolare sinistra: Acinesia anteriore, settale ed apicale Struttura e dinamica valvolare: Non lesioni anatomiche mitraliche, dinamica secondaria a severa disfunzione vs Flussi intracardiaci: Rigurgito mitralico severo Funzione diastolica: Alterato t rilasciamento i ventricolare sinistro i

27 Sintesi dei dati ecocardiografici Ventricolo sinistro: Dilatazione Acinesia anteriore, settale ed apicale Severa riduzione della funzione globale sistolica Disfunzione diastolica Severo rigurgito mitralico di tipo funzionale, cioè secondario alla disfunzione del VS ed in assenza di lesioni anatomiche primarie Lembi mitralici Ao AS VS L insufficienza mitralica funzionale è causata non da una patologia valvolare organica, ma da un ridotto movimento di chiusura dei lembi mitralici. Quest ultimo è causato da una trazione dei lembi (tethering), secondaria alla dilatazione del VS

28 Domanda 5 Qual è l etiologia più probabile di questo scompenso cardiaco? Cardiomiopatia i dilatativa ti Insufficienza mitralica primitiva Cardiopatia ischemica

29 Domanda 5 La risposta Cardiomiopatia dilatativa, intesa come una disfunzione ventricolare sinistra per malattia primitiva del miocardio in assenza di coronaropatia, trascura la probabilità epidemiologica di ateromasia coronarica, dato l elevato rischio cardiovascolare del paziente La risposta Insufficienza mitralica primitiva, cioè una La risposta Insufficienza mitralica primitiva, cioè una disfunzione ventricolare sinistra secondaria ad una valvulopatia mitralica con lesioni strutturali e dinamiche primitive (ad esempio, malattia reumatica, prolasso) non considera i risultati dell ecocardiogramma

30 Domanda 5 La risposta Cardiopatia ischemica è corretta, in quanto tiene conto dei seguenti fattori: Elevato rischio cardiovascolare del paziente Non è rara la mancanza del dolore anginoso nel diabetico a causa della neuropatia autonomica Il quadro di disfunzione ventricolare sinistra, che mostra una malattia del muscolo cardiaco con aree di asinergia che possono essere compatibili con esiti di necrosi miocardica Il tipo di rigurgito mitralico, severo ma funzionale, cioè secondario alla disfunzione del vs e non a valvulopatia primitiva