Insufficienza cardiaca cronica (ICC)
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- Salvatore Grossi
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1 Insufficienza cardiaca cronica (ICC) Dr. med Nicola Ferrari Medico capoclinica CCT 19 novembre 2011
2 Classi funzionali NYHA (New York Heart Association) Parametro di giudizio: sintomo Dispnea Nessuna limitazione allo sforzo Dispnea solo per sforzi importanti Dispnea anche per sforzi lievi Dispnea anche in condizioni di riposo
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4 Obiettivi migliorare la prognosi migliorare la qualità di vita sintomi (dispnea, edemi, inappetenza) capacità funzionale (classe NYHA) riduzione ospedalizzazione prevenzione progressione del danno miocardico / rimodellamento controllo dei FR palliazione
5 Azione terapeutica effetti emodinamici (immediati) vasodilatazione periferica (e polmonare) abbassamento Fc e PA incremento diuresi azione neuro-ormonale (a lungo termine) influenza positiva sul rimodellamento miocardico
6 Rimodellamento ipertrofia cellulare miocardica morte cellulare (apoptosi) fibrosi => dilatazione/disfunzione ventricolare, aritmie, decesso
7 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (SRAA) Sistema adrenergico
8 inibizione del SRAA
9
10 ACE-inibitori (ACEI) Antagonisti dell angiotensina 2 (AT2) Antagonisti dell aldosterone Antagonisti diretti della renina
11 Indicazioni FEVS 35-40% (ecocardiografia) ACEI/antagonisti AT2 indipendentemente dai sintomi Antagonisti dell aldosterone classe NYHA II-IV
12 Controindicazioni insufficienza renale severa/iperpotassiemia stenosi a. renale bilaterale ACEI e antag. AT2 anamnesi di angioedema ACEI >> antag. AT2
13 Effetti collaterali peggioramento funzione renale iperpotassiemia ipotensione sintomatica tosse ACEI antagonista AT2
14 inibizione del sistema adrenergico
15 Razionale scompenso => stimolazione del sistema adrenergico tachicardia, aumento contrattilità = stress miocardico effetto negativo sul rimodellamento cardiaco estensione dell area infartuata durante IM stimolazione del sistema SRAA ipertrofia, apoptosi, fibrosi effetto tossico diretto sul miocita apoptosi (morte cellulare)
16 Betabloccanti
17 Indicazioni FEVS 35% classe funzionale NYHA II-IV e/o dopo IM quadro clinico stabile dosaggio ottimale di ACEI o antagonista AT 2
18 Controindicazioni asma severo (no BPCO) bradicardia < 50 bpm (BAV II grado)
19 Effetti secondari ipotensione, stanchezza (migliora con il tempo) ridurre altri farmaci ipotensivi (Ø ACEI) bradicardia marcata (< bpm) ECG-24h; sospendere altri bradicardizzanti, ridurre dosaggio peggioramento del quadro di scompenso aumento diuretici, ev. adattare dose
20 Diuretici
21 Razionale non influenzano la prognosi mantenimento equilibrio idrico (peso) riduzione del carico di sodio (sale) (quasi) sempre necessari in classe NYHA III-IV
22 dosaggio minimo indispensabile a raggiungere/ mantenere il peso target stabilito istruire/incoraggiare il paziente all autogestione gestire/riconoscere la resistenza alla terapia diuretica p.o. CAVE: ipok +, ipona +, ipomg 2+, insufficienza renale (+ACEI), iperuricemia (gotta)
23 Digitale (digossina) migliora i sintomi, riduce il tasso di ospedalizzazione non riduce la mortalità Indicazioni ICC + fibrillazione atriale tachicardica (ev. associazione con betabloccante) se sintomi persistenti dopo terapia farmacologica ottimale Controindicazioni Bradicardia (BAV II) CAVE: pazienti anziani, insufficienza renale
24 Misure non farmacologiche ridurre apporto di sale (max. 4-6g/die) restrizione idrica individualizzata (1.5-2 L/die) attività fisica regolare (riabilitazione cardiaca) riduzione/eliminazione fumo, alcolici istruire il paziente all autocontrollo!
25 SÌ IC sintomatica e FEVS ridotta diuretici + ACEI (o antagonista AT2) betabloccante sintomi persistenti NO + antag. aldosterone (o AT 2-antag.) sintomi persistenti NO + digitale/(nitrati) QRS > 120 ms FEVS < 35% SÌ NO SÌ NO CRT/CRT-D LVAD, trapianto ICD terapia invariata
26 Terapia di resincronizzazione (CRT)
27 FEVS 35% classe NYHA (II)-III-IV ECG: blocco di branca sinistra (QRS > 120 ms) terapia farmacologica ottimale +/- defibrillatore (ICD)
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29 Cuore artificiale (VAD)
30 GRAZIE per l attenzione
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