L ECG nel paziente con sincope V. Guarnaccia

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Silvio Marchi
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1 L ECG nel paziente con sincope V. Guarnaccia

2 EGSYS 2006

3 Cause di sincope Dati da 3 Syncope Units (Alboni 2001) 49% 39% 72% Neuromediata Cardiaca Inspiegata 12% 25% 3% Cardiopatia e/o ECG patologico Cardiopatia assente ECG normale

4 Onda P sinusale: positiva in D1, asse elettrico ms 44 bpm PR 280 ms

6 1640 ms 34 bpm

7 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

8 1080 ms 2160 ms P P P P? P

9 4320 ms P P? P? P? P P P P

11 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

16 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

18 PR corto Onda delta

20 PR = 0.20 PR = 0.20

21 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

22 PR = 0.28 PR = 0.20

23 BAV II Mobitz 1 BAV II Mobitz 2

24 BBDX BBSX BAV 2 Mobitz 2

25 24 ore dopo!

26 P P P P P

27 Atropina P P P P

28 Atropina P P P

29 Caso clinico Paziente di 74 aa, in trattamento con ACE inibitore e diuretico tiazidico per ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale permanente trattata con digitale, sindrome depressiva trattata con due antidepressivi non triciclici Perdita di coscienza di breve durata in posizione supina, non movimenti involontari nè deficit neurologici focali All eo non reperti di rilievo Agli esami ematochimici Kaliemia 2,1 meq/l

30 QT = 600 ms QTc = 537 ms

33 Sindromi del QT lungo Congenito Acquisito Farmaci Alterazioni elettrolitiche (ipokalemia, ipomagnesemia) Bradicardia

35 Inaccurate electrocardiographic interpretatiom of long QT (Viskin 2005) Correct identification of QTc (902 MDs) 96 % QT experts 62 % Arrhythmia experts 22 % Cardiologists 21 % Non cardiologists

36 Come misurare l intervallo QT Si utilizzano le derivazioni D2 o V5-V6 Si deve misurare in 3-5 battiti consecutivi considerando il valore medio Onde U ampie (> 1 mm) fuse con l onda T devono essere comprese nella misurazione Onde U piccole separate dall onda T non devono essere comprese nelle misurazione Per definire la fine dell onda T si utilizza il metodo della intersezione della massima pendenza della onda T con la linea isoelettrica

38 Onda U o T bifida? Onda U solo in V2-V5

40 Suggested Bazett-Corrected QTc Values for Diagnosing QT Prolongation 1-15 years (msec) Adult Male (msec) Adult Female (msec) Normal <440 <430 <450 Borderline Prolonged >460 >450 >460

42 Criteri diagnostici di sindrome del QT corto QTc 330 ms QTc < 360 ms in presenza di uno o più dei seguenti elementi: Mutazione patogenetica Storia familiare di sindrome del QT corto Storia familiare di morte improvvisa 40 aa TV o FV in assenza di cardiopatia Il QTc dovrebbe venir misurato evitando un ritmo tachicardico o bradicardico in quanto la formula di Bazett può causare sovrastima o sottostima dei valori di QTc

44 Battiti di fusione Onde P (dissociazione AV)

45 Notch onda S > 100 ms

46 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

47 Il medesimo paziente in ritmo sinusale

49 T negativa in V1-V6

50 Onde epsilon

53 T negativa in V1- V4 e prolungamento della attivazione terminale del QRS 55 ms misurata dal nadir dell onda S al termine del QRS in V1

56 Definizione di Sindrome di Brugada 1. Fibrillazione ventricolare documentata 2. Tachicardia ventricolare polimorfa 3. Storia familiare di morte improvvisa < 45 anni 4. ECG tipico con onda J e sopralivellamento convesso di ST in membri della famiglia 5. Inducibilità di tachicardia ventricolare con SVP 6. Sincope 7. Respiro agonico notturno In assenza di tali manifestazioni cliniche si deve parlare solo di quadro, pattern o fenomeno di Brugada

57 Pattern ECG della sindrome di Brugada Pattern tipo 1 Pattern tipo 2

60 Punto J Rapida discesa ST Max sopralivellamento in V1 Punto J Max sopralivellamento in V2-V3 Brugada STEMI anteriore

61 Diagnosi differenziale tra blocco di branca destro e pattern Brugada Blocco di branca destro Pattern Brugada

62 P V P V QRS QRS?

63 Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG DIAGNOSI Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope aritmica: quando all ECG (incluso il monitoraggio continuo) si documenta: -Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) o blocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec -Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado -Blocco di branca alternante -Tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare rapide -Malfunzione di pacemaker o AICD con pause C

64 Tachicardia sinusale T negative sulle precordiali destre Pattern S1-Q3-T3

66 61 aa Sincope isolata durante sforzo isometrico EO: soffio sistolico eiettivo 4/VI aortico

68 Punteggio di Romhilt-Estes * per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra R or S nelle derivazioni periferiche 20 mm 3 S in V1 o V2 30 mm 3 R in V5 o V6 30 mm 3 Vettore ST-T opposto al QRS senza digitale 3 Vettore ST-T opposto al QRS con digitale 1 Ingrandimento atriale sinistro 3 (forze terminali in V1 > 0.04 sec x 0,1 mv) Deviazione assiale sinistra (QRS of -30 or more) 2 QRS duration 0.09 sec 1 Ritardata deflessione intrinsecoide in V5 or V6 (>0.05 sec) 1 * Diagnostico > 5 punti, probabile 4 punti

69 Stenosi valvolare aortica su valvola bicuspide

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