ECG in Medicina Generale

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1 ECG in Medicina Generale Dott. Fausto Torelli REGGIO EMILIA 13/02/2013

2 Processo decisionale nel setting della medicina generale Anamnesi e esame obiettivo. Test diagnostici. Integrazione di dati clinici e test eseguiti. Valutazione dei rischi/benefici e del costo/efficacia delle indagini richieste.

3 Anamnesi e esame obiettivo Resta il cardine di ogni approccio diagnostico anche in una disciplina come quella cardiologica che sembra essersi arricchita di tecnologia diagnostica e interventistica sofisticata. Occorre ricordare sempre che i dati anamnestici e obiettivi devono dialogare nel processo diagnostico e non procedere per schemi. Spesso siamo tentati a sovrastimare le patologie più rare. Raramente esistono test normali che escludono o patologici che confermano una diagnosi.

4 Test diagnostici Quasi mai esistono test con un profilo di risposta ai nostri quesiti perfetto. Esistono test considerati Gold Standard relativamente alla diagnosi di alcune malattie, ma anche in tal caso sarà il profilo clinico del paziente a guidare e ad inserire tali test nel processo decisionale.

5 Alcune riflessioni utili Probabilità PRE-TEST nel nostro paziente: legata strettamente alla prevalenza della malattia in una popolazione di pazienti simili al nostro. Ogni Test è caratterizzato da una sensibilità e specificità relativa alla diagnosi di una determinata malattia, che non dipende dalla prevalenza della malattia ma sicuramente è influenzata dalla popolazione a cui viene somministrato.

6 e ancora. Sensibilità : percentuale di test positivi tra coloro con malattia. Specificità : percentuale di test negativi tra coloro con assenza di malattia. Spesso i test non sono positivo/negativo, bianco/nero, ma vi è un continuum di alterazioni che vanno pesate clinicamente. Il test deve essere potenzialmente utile e cioè aggiungere dati e elementi funzionali al processo decisionale.

7 e ancora La probabilità pre-test influenza la probabilità posttest di malattia. Un aumento di sensibilità di un test influenza, abbasandola, la specificità del test stesso.

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9 UTILITA DELL ESAME? Un Test può essere utile se modifica la probabilità pretest o se induce una nuova strategia terapeutica il test deve modificare l atteggiamento diagnostico e/o terapeutico verso il paziente

10 ANALISI COSTO-EFFICACIA? Test più accurati e costosi che non conducono ad esiti clinici migliori, non sono utili. Il test deve aggiungere informazioni indipendenti da quelle ottenibili con anamnesi, esame obiettivo ed esami meno costosi

11 Come il paziente meglio curato non è necessariamente quello che prende più farmaci, così la diagnosi migliore non è necessariamente quella effettuata con il maggior numero di test servizi servizi ricevuti non ricevuti servizi necessari A B servizi non necessari C D A e D = appropriatezza B = sottoutilizzo C = sovrautilizzo Ogni test rappresenta un costo, un rischio e un ipotesi diagnostica e dunque ogni test non necessario o non giustificato è un test di troppo

12 Appropriatezza Concetto molto utilizzato nella gestione sanitaria e cioè nella scelta inerente l erogazione di una prestazione (strutture che erogano, tempi adeguati, sostenibilità dei costi ecc.) Ugualmente importante nella scelta quotidiana di sottoporre il nostro paziente ad accertamenti strumentali Le nostre richieste saranno appropriate se dettate da forti linee guida e se rispondono ai requisiti di utilità e costo/efficacia

13 e a proposito di APPROPRIATEZZA PATOLOGICO..non è sempre appropriato NORMALE..non è sempre inappropriato Ma..APPROPRIATO è sempre UTILE? Chi prescrive non compra Chi compra non paga Chi paga non prescrive

14 Test diagnostici di cui ci occuperemo ECG ECG da sforzo ECG dinamico

15 Brevi cenni di storia e posizionamento degli elettrodi

16 Vie di conduzione dello stimolo

17 Inizio della depolarizzazione atriale a partenza dal NS

18 contrazione atriale

19 Onda P normale (0,25 mv 120 ms)

20 depolarizzazione ventricolare

21 QRS normale (<100ms )

22 ripolarizzazione ventricolare

23 carta millimetrata

24 deflessioni posite e negative

25 Asse elettrico

26 la registrazione a 12 derivazioni

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29 Paziente asintomatico con anomalie ECG a riposo?? Nel corso di uno screening per altri motivi, un paziente in apparente buona salute esegue il controllo. Non giustificato eseguire un ECG in pazienti asintomatici al solo scopo di identificare patologie c.v. ignote. Alcune società scientifiche propongono tale pratica in categorie di persone selezionate. Due tipi di anomalie si possono riscontrare: a) del ritmo o della conduzione b) della struttura o funzione cardiaca.

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31 Bradicardia sinusale e Tachicardia sinusale Aritmia sinusale respiratoria Bradicardia sinusale : < 60 bpm Tachicardia sinusale : > 100 bpm Aritmia sinusale : intervallo R-R non costante e sensibile alle fasi del respiro con aumento di frequenza in inspirazione.

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34 Ritmo atriale ectopico : bradi o tachiritmico Ritmo giunzionale : bradi o tachiritmico

35 BESV e BEV isolati o in rapporto bi o trigemino BESV si riscontrano con maggior frequenza in pazienti che sviluppano aritmie atriali tipo fa. BEV originano frequentemente dal tratto di efflusso del VD e in assenza di cardiopatia sottostante hanno prognosi buona. In caso di cardiopatia, la prognosi è quella della cardiopatia aggravata dal rischio aritmico. E più importante la frequenza dell extrasistolia e il polimorfismo, oltre la genesi da sforzo fisico, a parità di gravità della patologia di base.

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37 BAV di 1 grado PQ >200 ms Attenzione all uso di BBloccanti CA ant. non diidropiridinici, digossina, antiaritmici

38 BAV di 2 grado Tipo Mobitz 1 e Mobitz 2 Mobitz 1 con BBranca = blocco bifascicolare, valutare PM Mobitz 2 possibile blocco infranodale, valutare PM

39 BAV di 3 grado Raro, legato spesso a episodi sincopali. Vi è dissociazione tra atrio e ventricolo con frequenza atriale generalmente più accelerata

40 TSV, Fibrillazione e Fluttter atriale Fibrillazione : aritmia desincronizzata atriale, primitiva, isolata o secondaria, con possibilità di evoluzione verso tachicardiomiopatia Flutter : spesso origina da microcircuito di rientro a livello atriale dx. TSV : parossistica o persistente

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43 PR corto con o senza onda delta ECG a tipo WPW con onda delta, PR <100 ms e QRS > 100 ms Sindrome di WPW con episodi di TSV Lieve aumento del rischio di morte improvvisa legato agli episodi tachiaritmici Indicazione a SEF in tutti i sintomatici Indicazione a SEF negli asintomatici con attività a rischio Se la via accessoria è a dx >>>ECO per escludere M. di Ebstein Controllo a breve dopo ablazione. S. di Lown-Ganong-Levine da accelerata conduzione a livello del NAV

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46 Deviazione assiale e emiblocchi anteriori e posteriori sx Deviazione assiale e EASx : asse elettrico tra -30 (- 45 ) e -90 e QRS < 120 ms. Associato a lieve aumento di mortalità CV. Necessita di attenzione ai fattori di rischio o patologie associate. Deviazione assiale e EPDx : tra +90 e +180 e QRS < 120 ms.

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48 Blocco di branca dx completo e incompleto QRS > 120 ms o < 120 se incompleto con RsR in V1 0,3 1,4 % della popolazione generale Nei giovani un aspetto rsr può essere normale e non significare disturbo di conduzione. Nelle forme non collegate a patologie sottostanti è dubbia una prognosi peggiore. Nei blocchi bifascicolari e trifascicolari la progressione, in assenza di altre patologie è rara.

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50 Blocco di branca sx QRS > 120 ms e asse diretto a sx. Associato a incremento della mortalità. Va sempre indagata una patologia sottostante. Solo in caso di esclusione si può non procedere a un FU della condizione.

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52 Blocco bifascicolare (BBDx e EASx)

53 I blocchi bi e trifascicolari Spesso sono caratterizzati da BBDx + EAS o raramente EPS. Anche il BBSx può essere considerato un bifascicolare. Se si associa un BAV di 1 si passa a trifascicolare. L evoluzione verso un BAV totale è incerta, importanti sono i sintomi bradiaritmici

54 QT lungo Il tratto QT va corretto per la frequenza e si parla di QTc Valori normali del QTc < 390 ms nell uomo e 410 nella donna. Valori patologici > 450 nell uomo e 460 nella donna. Valori intermedi configurano un moderato aumento del tratto QT. Sindrome del QT lungo congenita è fortunatamente rara e comporta un rischio di morte improvvisa e di torsione di punta. In caso di storia di morte improvvisa, sordità, epilessia e episodi sincopali da sforzo occorre sempre ricercarla. In caso di diagnosi andranno indagati i parenti di 1 grado.

55 Spesso osserviamo dei moderati aumenti del QTc legati a trattamenti farmacologici che possono agire o prolungando direttamente il tratto QT o inibendo ilmetabolismo di farmaci che prolungano il QT.

56 Effetto farmacologico sul tratto QT

57 Onda Q patologica o non Patologica : => 40 ms, profonda in almeno due derivazione contigue. Onde Q inferiori non sono sempre patologiche come piccole Q nelle precordiali sx. Mai patologica isolata in III e avr Il controllo Ecografico serve a volte a dirimere il dubbio. Significato analogo ha la lenta progressione della R da V1 a V6

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59 Ipertrofia ventricolare sx (IVS) Non vi è sempre stretta correlazione tra IVS all ECG e all ECO. Sicuramente correla con un aumentato rischio di eventi e di morte cardiovascolare. Cause più frequenti l ipertensione arteriosa, SA, Cardiopatia dilatativa,cardiopatia ipertrofica e raramente WPW.

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61 Ipertrofia ventricolare dx R s in V1 e deviazione dx dell asse elettrico. Coesiste sempre una patologia cardiopolmonare alla base, acquisita o congenita e quindi è indicato eseguire controlli ulteriori strumentali.

62 Diffusi bassi voltaggi del QRS Occorre che il QRS sia < 0,7 mv nelle periferiche e < 1 mv nelle precordiali Cause più frequenti : versamento pericardico, cardiomiopatie infiltrative (amiloidosi), BPCO, ipotiroidismo, obesità grave, anasarca. Occorre sottoporre a screening i pazienti.

63 Anomalie del tratto ST-T Sottolivellamento ST Sopralivellamento ST, concavo, convesso. T negative, bifasiche. Tali alterazioni, spesso evocate nella diagnosi di patologia ischemica, non necessariamente sono sicuramente diagnostiche e pertanto necessitano di ulteriori accertamenti

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66 In sintesi

67 Possibili anomalie all ECG degli atleti IVS e IVD BBDx incompleto Anomalie del tratto ST e onda T Bradicardia sinusale e giunzionale Aritmia respiratoria spiccata BAV 1 e 2 tipo Mobitz 1 Diagnosi differenziale con cardiopatia ipertrofica

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69 Per concludere questo escursus

70 Non esistono sicure e forti evidenze a favore di strategie decisionali a fronte di inaspettate anomalie ecgrafiche nel nostro paziente asintomatico. Solo per la FA, soprattutto per quanto riguarda la profilassi antitromboembolica, sono state redatte. IMPORTANTISSIMO E SEMPRE CALARE NELLA CLINICA IL DATO STRUMENTALE, ANDANDO ALLA RICERCA DI SINTOMI NON RIFERITI SPONTANEAMENTE ( episodi presincopali, dispnea da sforzo, corrispettivi anginosi, ecc.)

71 Diagnosi di ischemia da sforzo Test ergometrico Eco - stress Scintigrafia miocardica con test provocativo

72 ECG DA SFORZO Differenze uomo/donna Falsi positivi sono più comuni nelle donne Falsi negativi sono più comuni negli uomini Qual è la % di rischio? Complicanze gravi (IMA/aritmie minacciose) 0,05% ( 5 : ) Morte 0,01 % ( 1 : )

73 Parametri ergometrici da considerare nella valutazione di un test ergometrico 1) la durata dell esercizio 2) il tempo alla soglia ischemica e il tempo all angina 3) il doppio prodotto alla soglia ischemica (bpm x mmhg) 4) il comportamento della pressione arteriosa 5) la durata delle alterazioni ischemiche o del dolore in fase di recupero 6) l entità massima del sottoslivellamento di ST 7) un sopraslivellamento di ST in sede non di necrosi 8) il motivo per la interruzione dello sforzo

74 Duke Treadmill Score (uneven( lines, elderly?)

75 Criteri di DIAMOND pazienti clinicamente a basso rischio non devono essere sottoposti a nessun test. pazienti clinicamente ad alto rischio devono essere inviati direttamente allo studio emodinamico pazienti a rischio intermedio si giovano di una stratificazione del rischio mediante metodiche non invasive erogate in ordine logico

76 Sintesi dell Appropriatezza all uso del test ergometrico raccomandazioni di classe I Screening: - Nessuna indicazione in classe I Dolore toracico - sospetta cardiopatia ischemica: - Pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta non confermato dopo osservazione breve. - Pazienti con dolore toracico tipico per angina. Pazienti con cardiopatia ischemica nota: - Stratificazione del rischio. - Definizione di un programma di riabilitazione e di training. - Rivalutazione dopo variazioni del quadro clinico. Postinfarto: - Stratificazione precoce del rischio (prima della dimissione) o dopo entro il primo mese. - Definizione del programma di riabilitazione. Dopo procedure: - Controlli programmati dopo angioplastica coronarica con o senza stent (primo a 3-8 settimane e secondo a 3-6 mesi) o alla ripresa dei sintomi. - Controlli programmati dopo bypass aortocoronarico (primo a 3-8 settimane e secondo a 3-6 mesi) o alla ripresa dei sintomi. Valutazione preoperatoria per interventi non cardiaci: - Nessuna indicazione Valvulopatia: - Nessuna indicazione Ipertensione arteriosa: - Nessuna indicazione Portatori di pacemaker: - Nessuna indicazione Insufficienza cardiaca (possibilmente con valutazione cardiorespiratoria): - Timing per il trapianto. - Ricerca di ischemia in scompenso cardiaco di incerta eziologia. Aritmie: - A scopo diagnostico in presenza di: sincopi, presincopi, palpitazioni tutte correlate allo sforzo.

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79 ECGD Holter L utilizzo dell ecg dinamico prevalentemente è rivolto a: sincope valutazione rischio aritmico valutazione efficacia terapia antiaritmica ricerca ischemia altro (heart rate variability; dispersione del QT..)

80 Sintesi dell Appropriatezza all uso dell ECG dinamico (Holter) Raccomandazioni di classe I ARITMIE Valutazione di sintomi che possono essere correlati con aritmie: - Episodi di cardiopalmo inspiegati, prolungati e/o frequenti. Valutazione del rischio aritmico in pazienti con o senza sintomi correlabili ad aritmie: - Cardiomiopatia ipertrofica con o senza sintomi. - Postinfarto con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione <40%). - Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi suggestivi per aritmie. - Prolasso valvolare mitralico complicato e sintomatico. Valutazione dell efficacia della terapia antiaritmica: - Nessuna indicazione ISCHEMIA Ricerca di ischemia in presenza di dolore toracico: - Angina variante accertata o sospetta. Ricerca di ischemia in soggetti asintomatici: - Nessuna indicazione. Ricerca di ischemia in soggetti con cardiopatia nota. - Nessuna indicazione Ricerca di ischemia a fini prognostici. - Nessuna indicazione. PACEMAKER E CARDIOVERTITORE-DEFIBRILLATORE - Nessuna indicazione.

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83 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La corretta esecuzione della registrazione ECGrafica Il corretto settaggio dell elettrocardiografo elettrocardiografo La corretta identificazione del paziente

84 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La registrazione ECGrafica Errato posizionamento delle periferiche

85 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La registrazione ECGrafica Errato posizionamento delle precordiali

86 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La Registrazione ECGrafica L onda P è normalmente negativa in avr

87 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La Tipologia del Paziente Artefatti dovuti a tremore muscolari. (paziente con M. di Parkinson), che mimano una Tachicardia Ventricolare.

88 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. La corretta identificazione del paziente destrocardia o L ECG mostra una marcata deviazione assiale dx del QRS e dell onda P Destrocardia con Situs Inversus periferiche invertite? (negativa in DI avl, positiva in avr) bassi voltaggi della R nelle precordiali sx da V4 a V6. Onda P negativa in D1 e avl

89 Minimaster di elettrocardiografia Varianti di normalità del. Sopraslivellamento del tratto ST

90 Minimaster di elettrocardiografia Sopra-ST ST senza alcun significato patologico.. Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopra-ST ST da 1 a 3 mm in una o più derivazioni precordiali. Il questi casi, il tratto ST si presenta concavo concavo.

91 Minimaster di elettrocardiografia Early Repolarizzation. incisura sul punto J in V4. In questi casi il tratto ST si presenta concavo. concavo,, e l onda T e relativamente alta.

92 Minimaster di elettrocardiografia Variante di normalità caratterizzata da onda. T difasica. In questi casi l intervallo QT tende ad essere corto ed il tratto ST convesso convesso.

93 Minimaster di elettrocardiografia Pattern di Sopra-ST ST riscontrabili in. diverse condizioni cliniche.

94 Minimaster di elettrocardiografia Sopra-ST ST in paziente con Ipertrofia. Ipertrofia Ventricolare Sinistra

95 Minimaster di elettrocardiografia La corretta identificazione del paziente LVH in un atleta LVH Patologica Da notare il pattern nelle precordiali

96 Minimaster di elettrocardiografia Sopra-ST ST in paziente con Blocco. Blocco Completo di Branca Sinistra

97 Minimaster di elettrocardiografia Sopra-ST ST in paziente Pericardite Acuta. Acuta si osserva Sopra-ST ST anche nelle precordiali, in D2 e depressione dell intervallo PR.

98 Minimaster di elettrocardiografia Sopra-ST ST in paziente con Iperkaliemia. Iperkaliemia L onda T in V3 è alta, stretta, appuntita.

99 Minimaster di elettrocardiografia IMA Antero Settale. Settale

100 Minimaster di elettrocardiografia IMA Antero Settale e. BBDx

101 Minimaster di elettrocardiografia Paziente con Sindrome di Brugada. di Brugada si osserva un pattern rsr' ' ed un Sopra-ST ST solamente in V1 e V2.

102 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. Varianti cliniche ed ECG Questo caso illustra i profondi cambiamenti ECGrafici che si possono riscontrare in pazienti con emorragia cerebrale e che possono portare ad una errata diagnosi di IMA

103 Minimaster di elettrocardiografia L ECG mostra onde T negative profonde e simmetriche in tutte le derivazioni. Questo reperto è tipico dell onda T neurologica. Difatti a distanza di 15 dall esecuzione di questo tracciato il paziente ha sviluppato: emiplegia sinistra, deviazione della rima buccale e retroversione e oculare. A giustificazione di ciò è stato suggerita l ipotesi l che la corteccia insulare dx giochi un ruolo fondamentale nella genesi della T neuologica attraverso la sua regolazione del sistema autonomico cardiovascolare

104 Minimaster di elettrocardiografia IMA inferiore? A causa dell inversione dei ventricoli, anche la branca sx e la dx del sistema di conduzione, risultano essere invertite, determinando un attivazione del setto che va da dx a sx. Avremoquindi onde Q nelle derivazioni dx (D2 e D3), che saranno assenti nelle precordiali sx (V5-V6).

105 Minimaster di elettrocardiografia Assenza di progressione dell onda R, bassi voltaggi in tutte le precordiali, in un pz che si presenta in PS con dolore toracico persistente e dispnea. IMA Anteriore o Destrocardia? PNX

106 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. L identificazione del paziente In avr è evidente un onda R terminale piuttosto accentuata. Questo rilievo ha una sensibilità dell 83% e una specificità del 63% per la diagnosi di: intossicazione da triciclici. La durata del QRS risulta essere correlata con il rischio di convulsioni ed artmie. <100msec prognosi favorevole >100 <160mesc rischio moderato >160msec rischio elevato

107 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. 61aa si presenta in PS asintomatico Caso Clinico

108 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. Si esegue un confronto con un precedente ECG Caso Clinico

109 Minimaster di elettrocardiografia Gli errori più comuni nell interpretazione dell ECG. Caso Clinico L inversione delle periferiche gamba sx-braccio sx ha provocato la comparsa di un onda T negativa inferiore. avr e tutte le precordiali non sono alterate dall errore tecnico. avl saràmostrata come avf e viceversa. DIII risulterà essere capovolta.

110 Grazie della pazienza mostrata