Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro. Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese

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Adelina Tosi
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1 Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese

2 Displasia Aritmogena del VDx Manifestazioni cliniche Aritmie ventricolari (cardiopalmo, dispnea, lipotimie, sincopi, morte improvvisa) Scompenso VDx

5 Fisiopatologia

14 Eterogeneità Genetica II La ricerca clinica e genetica nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro ha compiuto negli ultimi anni notevolissimi progressi. In particolare sono stati identificati differenti loci-malattia localizzati sul cromosoma 2 (ARVC/D4), 3 (ARVC/D5), 10 (ARVC/D6), 14 (due loci differenti, ARVC/D 1ed ARVC/D3) e 6 (ARVC/D8) (1-7).

15 Eterogeneità Genetica III Inoltre due geni-malattia sono stati individuati recentemente: un gene codifica per una proteina desmosomiale, chiamata desmoplakina, mentre un secondo codifica per il recettore rianodinico cardiaco tipo 2 (RyR2), coinvolto nella regolazione intracellulare del calcio. Una mutazione della desmoplakina è pure responsabile di una forma recessiva di ARVC/D e della sindrome di Carvajal. In entrambe queste due forme la patolologia cardiaca è associata a segni extracardiaci (cheratosi palmoplantare e capelli lanosi)

19 Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e durata della storia naturale in 20 pazienti con diagnosi clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Durata storia clinica Apoptosi No apoptosi Totale < 6 mesi > 6 mesi Totale

20 Università dell Insubria

29 Parasternale asse corto

30 Apicale 4C

35 RMN

36 RMN

51 Anomalie ECG in 136 pazienti con cardiomiopatia aritmologia del ventricolo destro Anomalie N % Blocco di branca destra incompleto ECG normale Inversione onda T in V1-V2-V Inversione onda T in tutte le precordiali Inversione onda T in V1-V Intervallo PR> 0.20 sec 12 9 Ingrandimento atriale destro 11 8 R alta in V Bassi voltaggi QRS 8 6 Blocco in branca destra completo 6 5 Onda epsilon 6 5 Sopraslivellamento tratto ST>2mm 5 4 Necrosi inferiore 5 4

72 Displasia aritmogena ventricolare Studi post-mortem Thiene G. et al. NEJM 1988 Studi autoptici di 60 casi di morte cardiaca improvvisa (< 35 anni) Cardiomiopatia ventricolare: 12 casi (20%) Prima manifestazione di malattia 5 casi Storia di palpitazioni e/o sincope 7 casi Shen W.K. et al. JACC 1994 Studi autoptici di 54 casi di morte cardiaca improvvisa (20-40 anni) Cardiomiopatia ventricolare: 9 casi (17%)

73 Displasia aritmogena ventricolare Popolazione di pazienti ( ) 76 pazienti (42 ± 14 anni; 45 M, 31 F) Anamnesi familiare di DAV e/o MCI in 16 pz (21%) 6 pazienti asintomatici Esordio dei sintomi a 31 ± 13 anni (sincope nel 53%) 66 pz (87%) con TVS o TVNS con morfologia tipo BBS Criteri diagnostici: 2 maggiori / 4 minori Risonanza Magnet. Nucl. 53 pz Coronarografia 33 pz Studio elettrofisiologico 45 pz Biopsia miocardica 15 pz Università dell Insubria

74 Università dell Insubria

75 Displasia aritmogena ventricolare Studi di follow-up a lungo termine Autori N pz F-up (anno) Morte Card. Totale Morte Card. Improvvisa Mortalità Operatoria Marcus, nr 18 % 0 % 9 % Reiter, % 28 % 0 % Blomström, % 13 % 0 % Leclerq, % 1.5 % 0 % Lemery, % 0 % 8 % Canu, % 13 % 0 % Pinamonti, % 6.5 % 0 %

76 Displasia aritmogena ventricolare Conclusioni Malattia occulta Malattia manifesta - Miopatia ventricolare non manifesta - Assenza di sintomi - Morte cardiaca improvvisa - Modificazioni segmentali/globali ventricolari - Possibili anomalie istologiche del VS - Aritmie ventricolari sintomatiche Malattia - Cardiomiopatia biventricolare in fase - Scompenso cardiaco congestizio avanzata - Pattern aritmico diverso?

77 Diagnosi differenziale tra tachicardia ventricolare idiopatica e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro idiopatica DAVD Tachicardia ventricolare Familiarità per aritmie o morte improvvisa cardiaca Frequente No Aritmie BEV, TVNS, TVS BEV, TVNS,TVS a riposo e da sforzo a riposo e da sforzo Morte improvvisa 1% per anno Rara Morfologia del QRS BBS BBS Asse del QRS frontale Inferiore o superiore Positivo in DIII e VF, negativo in avl ECG ad alta risoluzione onda T Negativa>V1 Negativa V2-V5 blocco parietale QRS>110msec QRS < 110 msec (V1,V2 o V3) onda epsilon 30% No ECG ad alta risoluzione In genere anormale Normale Ecocardiografia volume VD e/o anomalia cinetica Normale Ventricolografia ventricolo destro In genere anormale Normale Risonanza magnetica nucleare intensità segnale VD,? (dati controversi) anomalia cinetica Test Adenosina - Adenosina + Manovre vagali - Manovre vagali + Meccanismo elettrofisiologico Rientro Attività triggerata (?)

79 OAD

80 OAD

91 58/ /430 63/275 11/80

99 Cardiomiopatie causa di trapianto cardiaco all Università di Padova (novembre 1985 gennaio 1998) Cardiomiopatia dilatativa % Cardiomiopatia ipertrofico-restrittiva 24 12% Miocardite acuta 7 3,5% Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 5 2% Aneurismi del ventricolo sinistro non ischemici, non infettivi 2 1% Amiloiodosi 1

100

101 Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e presentazione clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Sintomi e segni clinici Apoptosi No apostosi Totale Acuti Non acuti Totale

102 Displasia aritmogena ventricolare Terapia Farmacologica 66 pazienti (87%) 89 % Sotalolo e/o Amiodarone 8 % Beta-bloccante 3 % Classe IA, IC Non farmacologica 10 pazienti (13%) Chirurgica 2 pz Ablazione TC con RF 6 pz ICD 3 pz Trapianto 1 pz Università dell Insubria

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