ECG Divino. Caso clinico n. 6
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- Simona Costanzo
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1 ECG Divino Caso clinico n. 6 Dr. Federico Ferraris Ospedale Molinette, Torino
2 V. G. 42 anni, femmina Episodio sincopale Valutazione cardiologica tre settimane dopo
3 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope
4 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) Ipertrofia e sovraccarico? 2) Ischemia cardiaca? 3) QT lungo? 4) Una combinazione dei precedenti? 5) Altro?
5 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope Sokolow-Lyon index: 1) S in V 1 + R in V 5 or V 6 (la più ampia) 35 mm 2)R in avl 11 mm 1) 2) m: 28 mm 3) 4) 2 mm 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?
6 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) 2) 3) 4) Onda T profonda ma non simmetrica 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?
7 ECG 6 settembre, tre settimane dopo la sincope 1) 2) 3) 4) Qt 500 Fc 65, Qtc 520 5) Ipertrofia e sovraccarico? Ischemia cardiaca? QT lungo? Una combinazione dei precedenti? Altro?
8 Altri dati clinici Disturbi alimentari, dal 2011 diagnosi di anoressia nervosa Sincope a casa dopo periodo ipoalimentazione Peso al momento dell evento: 23 kg (165 cm) In PS: Disidratazione Insufficienza epatica (AST 1180, LDH 934, INR 1.96) Ipoglicemia (12 mg/dl) Elettroliti normali (Na, K, Mg, Ca), enzimi cardiaci non dosati
9 ECG dopo sincope, 14 agosto
10 ECG dopo sincope, 14 agosto Non alterazioni della ripolarizzazione Anomalo incremento precordiali (posizione?) QT 680 ms QTc 620 ms
11 Unico ECG precedente, febbraio 2016 Ritmo atriale ectopico Morfologia normale QT 420 ms QTc 420 ms
12 Altri dati clinici Ricoverata reparto medicina interna Trasferita psichiatria nostro ospedale ECG anomalo, troponina 75 (vn <50) cardiologia
13 6 febbraio 14 agosto 6 settembre 6 febbraio 14 agosto 6 settembre
14 6 febbraio 14 agosto 6 settembre Prolungamento intervallo QTc 6 febbraio 14 agosto 6 settembre Anomalie morfologiche della ripolarizzazione
15 Anoressia Nervosa e apparato cardiovascolare Bradicardia sinusale 35-44% dei casi ipotiroidismo ipertono vagale Prolungamento QTc 25% dei casi Spesso disionia, generalmente ipok Ma anche con elettroliti normali Sachs, Int Clin Diso, 2016 Upegui, Rev Colom Pisiq, 2014
16 Modificazioni strutturali cardiache in anoressia Atrofia miociti Ipotrofia miocardio Fibrosi interstiziale Lamzabi, Am J Clin Pathology, 2015
17 Anoressia Nervosa e ECG Bradicardia sinusale 35-44% dei casi ipotiroidismo ipertono vagale Basso voltaggio in V6 Ipotrofia miocardica Prolungamento QTc 25% dei casi Spesso disionia, generalmente ipok Ma anche con elettroliti normali: patologia miocardio? Soprattutto in calo rapido di peso Migliora con la nutrizione Rischio torsione di punta e morte improvvisa Case Report BAV II grado extrasistolia T di ridotta ampiezza (ma non invertite) Mancano report su inversione onda T Sachs, Int Clin Diso, 2016 Upegui, Rev Colom Pisiq, 2014
18 Ecocardiogramma Ipocinesia inferiore basale, setto posteriore e parete posteriore basale, FE 50% Non ipertrofia
19 Approfondimenti diagnostici: 1) Test ergometrico? 2) Scintigrafia? 3) Coronaro TC? 4) Coronarografia? 5) Altro?
20 Coro TC Coronarie Indenni
21 Normalizzazione troponina Monitoraggio ECG Followup clinico
22 1) 2) Torsione di punta? Altro? Artefatto
23 ECG 10 settembre, quattro giorni dopo Morfologia simile QTc 500 ms (era 520) Alterazioni sostanzialmente non evolutive
24 RMN
25 RMN Cinetica normale Ipertrofia dell apice solo relativa: 11 mm
26 RMN Non edema Non fibrosi
27 RMN Forma iniziale di cardiomiopatia ipertrofica apicale Non edema Non fibrosi
28 22 pazienti con T inv e relativa ipertrofia apicale senza pieni criteri per HCM ipotesi: Fenotipo atipico cardiomiopatia ipertrofica apicale Flett, Int J Cardiol, 2015
29 Prima ipotesi diagnostica
30 Prima ipotesi diagnostica Cardiomiopatia ipertrofica apicale Associata a prolungamento QT da anoressia nervosa
31 6 febbraio 14 agosto 6 settembre 6 febbraio 14 agosto Ma questo non spiega il rapido cambiamento dell ECG 6 settembre
32 ECG 6 settembre
33 Seconda ipotesi diagnostica
34 Seconda ipotesi diagnostica Inizio agosto Evento stressante Cessazione alimentazione Denutrizione, ipovolemia e sincope Prolungamento QT Tako Tsubo
35
36 Volmann, Ned J Med, 2011 L inversione dell onda T può persistere per diversi mesi Komamura, world j cardiol, 2014
37 Volmann, Ned J Med, 2011 L inversione dell onda T può persistere per diversi mesi Komamura, world j cardiol, 2014
38 Seconda ipotesi diagnostica Inizio agosto Evento stressante Cessazione alimentazione Tako Tsubo Denutrizione, ipovolemia e sincope Prolungamento QT Fase acuta non documentata «coda» troponina cinesi normalizzata onde T negative
39 Due ipotesi diagnostiche Cardiomiopatia ipertrofica apicale Tako Tsubo Evoluzione ECG nelle prossime settimane
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