Meccanismi delle aritmie

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Gianmaria Palla
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1 U.O. di Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia Grosseto Direttore Dott.ssa Silva Severi Corso di elettrocardiografia lezione N 10 Meccanismi delle aritmie Dr. Alessandro Costoli

2 Meccanismi delle aritmie Rientro Esaltato automatismo Attività triggerata

3 Movimento circolare dell impulso che si automantiene e (non sempre) scarica il restante tessuto

4 Teoria del rientro

5 Teoria del rientro

6 Teoria del rientro Via lenta Via rapida

7 Teoria del rientro

8 Teoria del rientro Dissociazione longitudinale (doppia via) Differente velocità di conduzione Differente refrattarietà (VR>VL)

9 Teoria del rientro Battito prematuro Via lenta Via rapida

10 Teoria del rientro Via lenta Via rapida

11 Teoria del rientro Via lenta Via rapida

12 Aritmie da rientro: caratteristiche Andamento parossistico Iniziate da un battito prematuro Tendenzialmente ciclo regolare (se circuito definito) Effetto delle manovre o dei farmaci vagomimetici

13 Aritmie da rientro: caratteristiche Fibrillazione atriale e ventricolare Flutter atriale TPSV (AVNRT e AVRT) Tachicardie ventricolari (pregresso IMA)

14 TPSV Certamente aritmia da rientro con circuito per lo più (70%) localizzato a livello del nodo (AVNRT). Più raramente utilizza una via accessoria (AVRT, PJRT). Spesso a cuore sano.

15 TPSV Cicli R-R regolari ( /min, ma anche di più) Cicli PP=RR Onde P talora visibili Inizio brusco indotte da battiti ectopici sopraventricolari o ventricolari Interrotte da manovre vagali

16 AVNRT comune o slow-fast

17 AVNRT: innesco Innesco su BESV Via lenta Via rapida Allungamento PR

18 AVNRT: innesco Innesco su BESV Allungamento PR

19 AVNRT: tracciato

20 AVNRT comune o slow-fast Cicli R-R regolari ( /min, ma anche di più) Cicli PP=RR Onde P talora visibili (R in V1, incisure negative nelle inferiori) Inizio brusco con un BESV caratteristicamente con aumento dell intervallo PR, raramente con BEV Interrotte da blocco della via lenta (manovre o farmaci)

22 AVNRT: altre forme Forma non comune fast-slow (induzione su BEV) Forme slow-slow Forme sinistre

23 AVNRT non comune

24 Altre TSV da rientro AVRT (da via accessoria, ortodromica e antidromica) PJRT (persistent junctional reciprocant tachycardia) Da rientro sinusale ed intraatriale (rare)

25 Flutter atriale Certamente aritmia da rientro con circuito localizzato nell atrio di destra (forme tipiche e atipiche) o di sinistra (forme atipiche)

26 Flutter tipico comune: schema circuito avf

27 Flutter tipico comune: schema circuito VCS VT SC VCI

28 ECG flutter

29 Flutter atriale: caratteristiche Presenza di onde F regolari (denti di sega) Cicli R-R multipli dei cicli FF Manovre vagali aumentano il rapporto di conduzione A-V

30 ECG flutter

31 ECG flutter

32 Perché i farmaci IC sono inefficaci nel flutter? WL= velocità x lunghezza del circuito (refrattarietà)

33 Perché i farmaci IC sono inefficaci nel flutter? WL= velocità x lunghezza del circuito (refrattarietà) 1.Ridurre la velocità (classe Ia-Ib) 2.Aumentare la refrattarietà (classe III) Farmaci Ic come propafenone e flecainide agiscono su entrambi i fattori per cui il prodotto non cambia (flutter Ic)

34 Fibrillazione atriale Difficile inquadramento fisiopatologico per difficoltà di definizione del substrato EF (forme focali, triggers, teoria dei rotori, connessioni venose atriali e primitivi, etc, etc) seni venosi Assenza di onde P visibili Irregolarità dei cicli R-R

37 Attività automatica

38 Attività automatica Segnapassi sussidiari in caso di incapacità del normale sistema di conduzione di attivare in maniera sequenziale il miocardio Usurpazione della normale attività di eccitoconduzione da parte di foci ectopici

41 Attività automatica: caratteristiche Non parossistiche (warm-up) Non iniziate da un extrasistole Ciclo irregolare Manovre o farmaci vagomimetici non interrompono l aritmia (possono far variare il ciclo o aumentare blocco) Rapporto di conduzione atrio-ventricolare

42 Attività automatica: aritmie più frequenti Scappamenti Segnapassi migrante Parte delle extrasistoli TAF Tachicardia atriale multifocale Alcune (rare) forme di TV (cardiomiopatie dilatative primitive)

47 Attività triggerata

48 Attività triggerata

49 Attività triggerata

50 Attività triggerata Induzione di post-potenziali precoci: bradicardia, QT lungo, farmaci, ischemia, catecolamine, ipossia, acidosi, ipokaliemia e ipocalcemia Postpotenziali precoci: bigeminismo ventricolare con copula lunga e torsione di punte.

52 L induzione di post-potenziali è in relazione inversa con la Fc, tanto più essa è rapida, tanto prima si esauriscono

53 Attività triggerata Induzione di post-potenziali tardivi: aumento del calcio intracellulare (digossina, riperfusione, ipercalcemia, ipokaliemia e ipomagnesemia, catecolamine e xantine) Postpotenziali precoci: extrasistolia ventricolare, ritmo giunzionale accellerato e tachicardie atriali.

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