Manuale di aritmologia base

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1 Manuale di aritmologia base AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE Tel. 320/

2 AEFFE per l Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un agevole lettura. E naturalmente, se puoi usa carta riciclata. Grazie!

3 AEFFE AggiornaMenti InFormazione in qualche punto dell universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti (Milan Kundera, l insostenibile leggerezza dell essere ) Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e la messa in atto di un modello organizzativo immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità. INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l associazione infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente l AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una

4 realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente scientificità e creatività.

5 Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l AEFFE. I servizi offerti dall AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano) IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve lo sbatteva sopra con un colpo per farlo

6 ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto (Franco Braga, la ruota del vasaio ) Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul campo. Questo modello formativo e di apprendimento AEFFE nell arco degli anni si è rivelato estremamente apprezzato

7 per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall infanzia sino all età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere ingenui comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una nuova realtà, la quale spinge alla revisione, conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell apprendimento, investendo oltre l area e

8 cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi il coinvolgimento oltre della memoria semantica di quella emotiva. Il risultato è sicuramente più efficace e duraturo per un forte fenomeno di ancoraggio. 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria duttilità dei formatori di adattare tattiche e tecniche formative diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, passando con disinvoltura da un modello associazionista (presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo

9 tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l accento sull importanza della creatività da intendersi una come particolare forma di pensiero che originalità fluidità, implica e che rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già definite e codificate di apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore divergente porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel

10 discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell introduzione, riassume metaforicamente il concetto di formazione per i professionisti dell area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare nuova forma alle proprie conoscenze.

11 Elaborare un manuale come questo è un operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all indirizzo e- mail dell Associazione, [email protected] Il TUO aiuto è fondamentale per renderti un servizio sempre più qualificato. Grazie.

12 SOMMARIO Introduzione 2 Cenni di anatomia e fisiologia 6 Il cuore e i vasi 6 Le proprietà delle cellule cardiache 15 Eccitabilità 15 Contrattilità 17 Automatismo 18 Conduzione 19 Refrattarietà 20 L innervazione del cuore 22 Eccitazione e morfologia dell ECG 23 Il sistema di conduzione 28 La funzione segnapassi 29 Elettrofisiologia cardiaca 31 Il triangolo di Einthoven 33 Le derivazioni bipolari 34 Le derivazioni unipolari 40 Derivazioni unipolari precordiali 41 Derivazioni unipolari degli arti 44 1

13 L asse elettrico cardiaco 47 L elettrocardiogramma: nomenclatura 52 Onde, segmenti e complessi dell ECG 54 Componenti elementari dell ECG 57 Onda P 57 Segmento PR 58 Intervallo PR 58 Complesso QRS 59 Tipi di complessi ventricolari 60 Segmento ST 60 Onda T 61 Intervallo QT 62 Onda U 63 La frequenza cardiaca 64 Il monitoraggio elettrocardiografico 67 Defibrillazione 72 Defibrillatori bifasici 73 Pacing transcutaneo 76 Cardioversione elettrica in urgenza 78 Generalità sulle aritmie 83 Classificazione delle aritmie 83 Alterazioni della formazione dell impulso 87 2

14 Alterazioni della conduzione dell impulso 88 Blocchi di conduzione 89 Rientro dell impulso 89 Un algoritmo per identificare le aritmie 93 Ritmo sinusale 94 Tachicardia sinusale 95 Bradicardia sinusale 96 Aritmia sinusale 96 Fibrillazione atriale 98 F. A. a bassa risposta ventricolare 99 Flutter atriale 100 Blocco atrioventricolare di I 101 Blocco atrioventricolare di II Mobitz Blocco atrioventricolare di II Mobitz Blocco di III (blocco AV completo) 104 Ritmo idioventricolare 106 Ritmo giunzionale 107 Fibrillazione ventricolare 108 Asistolia 109 Tachicardia ventricolare 110 Tachicardia ventricolare polimorfa 111 3

15 Flutter ventricolare 112 Torsione di punta 113 Extrasistole 114 Complessi prematuri atriali 120 Complessi prematuri giunzionali 120 Complessi prematuri ventricolari 121 Battiti ectopici ventricolari 122 Pausa compensatoria 125 Le sindromi coronariche acute 126 Segni e sintomi 130 Markers di danno miocardico 133 Algoritmo iniziale di valutazione 134 Correlazione anatomo osservazionale 135 Modificazioni ECG nell IMA 136 ECG nell IMA 137 Domande di autovalutazione 139 Risposte 11 Bibliografia 3 Sitografia 4 4

16 INTRODUZIONE In Medicina, in questi ultimi anni, si sono andate affermando nuove metodiche diagnostiche che, tuttavia, non hanno assolutamente sminuito l importanza dell elettrocardiogramma, un semplicissimo esame strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella diagnostica cardiologica. La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al 1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa invenzione ricevette il premio Nobel.

17 Ancora oggi, l elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni sulla salute del cuore. La conoscenza dell elettrocardiogramma riveste una importanza fondamentale e la capacità di interpretazione dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva, UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano in unità operative non intensive. Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l infermiere ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato normale da uno patologico (e a volte pericoloso). Il problema dell interpretazione riguarda anche i medici, che non sempre sono in grado di fare una valida analisi del tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione e, quindi, un grave differimento dell intervento, anche in situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.

18 Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni aritmiche del tracciato elettrocardiografico.

19 PARTE II

20 GENERALITÀ SULLE ARITMIE CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE Esistono diverse classificazioni delle aritmie. Vediamo tre metodi diversi di classificare le aritmie. A. ARITMIE DA ALTERATA FORMAZIONE DELL IMPULSO 1. Da depressione dell automatismo sinusale: bradicardia sinusale; arresto sinusale. 2. Da aumento dell automatismo sinusale: tachicardia sinusale. 3. Da aumento dell automatismo giunzionale: tachicardia giunzionale automatica. 4. Da comparsa patologica di automatismo in cellule non automatiche: tachicardia atriale ectopica; tachicardia ventricolare automatica;

21 extrasistoli. 5. Da post-potenziali: precoci: torsione di punta; tardivi: tachicardia ventricolare lenta; extrasistoli. B. ARITMIE DA ALTERATA CONDUZIONE DELL IMPULSO 1. Blocchi seno-atriali. 2. Blocchi atrio-ventricolari. 3. Blocchi di branca ed emiblocchi. 4. Preeccitazione ventricolare. 5. Tachiaritmie da rientro dell impulso: rientro unico ed ordinato: tachicardie da rientro, flutter, extrasistoli; rientro multiplo e caotico: fibrillazione. C. ARITMIE DA COESISTENTE ALTERATA FORMAZIONE E CONDUZIONE DELL IMPULSO 1. Parasistolia

22 Secondo un altra classificazione le aritmie vengono distinte in base all origine, alla formazione dell impulso o alla modalità di conduzione. a) ORIGINE Sopraventricolari: origine al di sopra della biforcazione del fascio di His (atri, giunzione AV); complessi usualmente stretti (<120 msec), ripolarizzazione normale. Ventricolari: origine distalmente alla biforcazione del fascio di His (branche, fibre del Purkinje, miocardio di lavoro); complessi larghi (>120 msec), ripolarizzazione alterata. b) FORMAZIONE DELL IMPULSO Extrasistole. Tachicardia. Flutter. Fibrillazione.

23 Scappamento. Ritmo di Scappamento. c) MODALITÀ DI CONDUZIONE Blocco. Dissociazione Atrioventricolare. Preccitazione. Una terza classificazione distingue tra: ritmo variabile; extrasistoli e sistoli non condotte; ritmi a frequenza elevata; blocchi di conduzione In La normalità del ritmo è la risultante di due processi fondamentali: la formazione dell impulso e la conduzione dello stesso attraverso le vie di conduzione fino al miocardio di lavoro.

24 Una aritmia è un qualsiasi ritmo al di fuori del ritmo sinusale regolare, normalmente condotto fino ai ventricoli. Di conseguenza, una aritmia può derivare da una alterazione nella formazione dell impulso, da una irregolarità della conduzione dell impulso ed, infine, da una combinazione di entrambi questi processi. ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE DELL IMPULSO La situazione più semplice che si può verificare è dovuta all aumento o alla riduzione del normale automatismo sinusale. Nel primo caso si avrà una tachicardia sinusale, mentre nel secondo, una bradicardia sinusale. Se l aumento dell automatismo riguarda strutture anatomiche normalmente silenti, come la giunzione atrioventricolare, esse possono usurpare al nodo del seno la funzione segnapassi, dando luogo ad una tachicardia (come ad esempio la tachiardia giunzionale).

25 Anche cellule normalmente non automatiche (come quelle del miocardio comune atriale e ventricolare) possono acquisire capacità automatiche ex novo (per motivi patologici). Tali capacità automatiche possono essere, talora, talmente spiccate da sovrastare l autonomia del nodo del seno, dando luogo a tachicardie atriali o ventricolari. Infine, un meccanismo molto particolare con cui una alterata conduzione dell impulso può essere fonte di aritmie, è la comparsa dei cosiddetti post potenziali (cioè oscillazioni del potenziale di membrana), che compaiono in condizioni patologiche (ischemia, riperfusione, intossicazione da digitale). I post potenziali possono essere responsabili di tachiaritmie molto gravi, come la torsione di punta. ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE DELL IMPULSO I modi con cui una alterata conduzione può provocare una aritmia sono due: blocchi di conduzione;

26 rientro dell impulso. Blocchi di conduzione La trasmissione dell impulso può essere rallentata o interrotta in un qualsiasi punto del percorso seguito dall impulso, dal nodo del seno alle cellule ventricolari. Si possono quindi avere blocchi seno-atriali, blocchi intra-atriali, blocchi atrio-ventricolari, blocchi interventricolari. Rientro dell impulso Nel rientro dell impulso, la normale sequenza di attivazione del cuore viene sovvertita. Infatti, in tal caso, non si assiste ad una intermittente formazione di impulsi, ma ad un continuo girare di un unico, stesso impulso lungo un circuito chiuso. L impulso può essere paragonato ad una automobile dalle scorte inesauribili di carburante, che gira ininterrottamente lungo una pista di un autodromo.

27 Esistono due diversi modi con cui può avvenire il rientro dell impulso. Nel primo modo, oltre alle normali vie di conduzione atrioventricolari, esiste una via accessoria che collega atrio e ventricolo. Nel ritmo sinusale, l impulso ha davanti a se due strade per scendere ai ventricoli. Se le percorre entrambe, un rientro dell impulso non può avvenire. L unica conseguenza è elettrocardiografica: ossia, si ha un P-R corto e un QRS leggermente deformato, poiché una parte del ventricolo viene eccitata in anticipo attraverso la via accessoria. Se però, un battito sinusale o una extrasistole atriale vengono condotti solo attraverso una delle due vie, la rimanente può essere disponibile per ricondurre, in senso retrogrado l impulso fino al punto di partenza. In questo caso se, ad esempio, una extrasistole atriale trovi la via accessoria refrattaria e scenda fino ai

28 ventricoli attraverso la via normale, una volta che i ventricoli sono stati eccitati, l impulso può ripercorrere la via accessoria in senso retrogrado e rientrare nell atrio. Una volta nell atrio, l impulso può ripercorrere la stessa strada di prima, dirigendosi nei ventricoli e rientrando ancora in atrio, e così via. in tal modo si determina una tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante, da rientro atrio-ventricolare. Un secondo modo prevede che il rientro possa avvenire in assenza di vie ben anatomicamente configurate. Se ad un certo punto l impulso trova la strada sbarrata davanti a se (ad esempio, per un processo patologico), l impulso gira intorno all ostacolo, passando oltre. Una volta al di la dell ostacolo, le stesse cellule ineccitabili da un lato, possono essere eccitabili e condurre l impulso nel senso opposto, cosicché l impulso torna al punto di partenza, cioè rientra e può ancora ripercorrere la stessa strada

29 tantissime volte. Può così formarsi una tachicardia parossistica ventricolare o atriale. A volte esistono contemporaneamente diversi rientri, lungo circoli continuamente variabili, come accade in caso di fibrillazione atriale o ventricolare. Pertanto un rientro può essere unico ed ordinato, come succede alla base di una tachicardia o di un flutter, oppure multiplo e caotico, come alla base di una fibrillazione.

30 UN ALGORITMO PER IDENTIFICARE LE ARITMIE Sebbene esistano diverse modalità per identificare rapidamente le aritmie cardiache, vogliamo proporre l utilizzo dell algoritmo mostrato di seguito, perché esso costituisce un metodo semplice e di rapida applicazione, anche per i meno esperti.

31 RITMO SINUSALE Questo rappresenta la situazione normale in cui il nodo SA è il segnapassi principale. Un ritmo sinusale, per definirsi tale, deve rispondere a 5 requisiti: presenza di onde P prima di ogni complesso QRS che devono essere positive in II e negative in avr; intervallo PR costante (0,12 0,20 sec); aspetto delle P costante (fissando sempre la stessa derivazione); frequenza tra i 60 e i 100 bpm; intervallo PP costante. Ritmo Regolare Frequenza Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto Onda P Positiva; ogni P è sempre seguita da un QRS Intervallo PR Normale QRS Normale

32 TACHICARDIA SINUSALE E definibile tachicardia sinusale un ritmo sinusale eccedente i 100 bpm nell adulto. Una tachicardia sinusale può essere indotta farmacologicamente, oppure essere il risultato di situazioni che richiedono un aumento della gittata cardiaca, come esercizio fisico, ipossiemia, emorragia ed acidosi. Ritmo Regolare Frequenza Costante e superiore a 100 battiti al minuto ( ) Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS Intervallo PR Costante QRS Normale

33 BRADICARDIA SINUSALE E un ritmo caratterizzato da una attività sinusale a frequenza inferiore ai 60 bpm. Può risultare da una prevalenza o da un eccesso di attività vagale rispetto all attività simpatica, oppure può derivare da una malattia del nodo del seno. Ritmo Regolare Frequenza Inferiore a 60 battiti al minuto Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS Intervallo Normale PR QRS Normale

34 ARITMIA SINUSALE E una aritmia caratterizzata da una variazione, più o meno periodica, del ciclo sinusale. Compare in due forme: 1. aritmia sinusale respiratoria, frequente nei giovani; in questo tipo di aritmia si osserva una riduzione ciclica del ritmo sinusale durante l inspirazione, riduzione dovuta, soprattutto alla riduzione inspiratoria del tono vagale; 2. aritmia sinusale non respiratoria, in cui le variazioni del ciclo P-P sono disgiunte dagli atti respiratori e possono essere espressione di malattia del nodo del seno o intossicazione da digitale.

35 FIBRILLAZIONE ATRIALE Aritmia caratterizzata da multipli foci ectopici atriali e da contrazioni atriali non coordinate e, quindi, dalla presenza di una attività atriale estremamente rapida ed irregolare, che si traduce in una serie di onde di basso voltaggio, con ampiezza e morfologia continuamente variabili. Spesso, sul tracciato si osserva soltanto una ondulazione irregolare della linea di base, senza possibilità di riconoscere una attività atriale organizzata. La risposta ventricolare è completamente irregolare (irregolarità dei cicli R-R; la totale aritmicità dei ventricoli in corso di fibrillazione atriale è una regola rigida: se, in presenza di un atrio che fibrilla, il ciclo R-R è perfettamente regolare, bisogna sospettare la presenza di un blocco AV totale con un centro di sostituzione giunzionale o sottogiunzionale.

36 Ritmo Irregolare, non c è corrispondenza tra QRS e onde fibrillatorie Frequenza Frequenza atriale , frequenza ventricolare Onda P Non visibile, presenti irregolari movimenti dell isoelettrico Intervallo PR D II Non misurabile QRS Normale V1 F. A. A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE

37 FLUTTER ATRIALE Il flutter atriale è un aritmia sopraventricolare caratterizzata, nella sua presentazione più classica, dalla presenza di onde a dente di sega (onde F) che presentano una frequenza atriale di solito compresa tra i 220 e 350bpm. Il rapporto di conduzione può variare e per questo motivo l intervallo R-R può anch esso variare, con conseguente rilievo di una frequenza del polso aritmica. Ritmo Il ritmo ventricolare può essere o no regolare Frequenza atriale , frequenza ventricolare Frequenza Onda P Deflessioni atriali a dente di sega Intervallo Non misurabile PR QRS Normale

38 BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I Il blocco AV di I grado è caratterizzato da un intervallo PR prolungato e superiore a 0.20 sec. Ogni onda P è seguita da un complesso ventricolare, il che significa che ogni impulso che origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli. La lunghezza dell intervallo PR è costante. Ritmo Regolare Frequenza Normale Positiva, ogni P è sempre seguita da un Onda P QRS Intervallo È superiore a 0,2 secondi ed è costante PR QRS Normale

39 BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II MOBITZ 1 Le aritmie in cui è presente il classico periodismo Luciani- Wenckebach sono caratterizzate da un allungamento progressivo del P-R prima del blocco, cioè alla scomparsa del complesso QRS. L onda P appare all ECG ma non è seguita da un complesso QRS, mentre l impulso atriale successivo viene di nuovo condotto. Di fatto, il battito bloccato è preceduto da un progressivo incremento del tratto P-R. L incremento del ritardo di conduzione è dovuto ad un affaticamento del sistema di conduzione. Ritmo Frequenza Onda P Intervallo PR QRS Irregolare con battiti raggruppati, c è una pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari La frequenza atriale supera la frequenza ventricolare Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS Si allungano progressivamente fino all onda P senza QRS Normale, periodicamente un complesso è assente

40 BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II MOBITZ 2 Non tutti gli impulsi atriali vengono condotti; l impulso viene trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n esimo impulso atriale; i più frequenti rapporti di conduzione del dell impulso sono 2:1 o 3:1. Il blocco della P non è preceduto da incrementi del tratto P R. Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare Frequenza La frequenza ventricolare è più lenta di quella atriale Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS Intervallo PR Normale QRS Periodicamente QRS assente

41 BLOCCO DI III (BLOCCO AV COMPLETO) Il blocco AV completo è caratterizzato dalla completa assenza della conduzione ai ventricoli degli impulsi atriali, e costituisce una delle più severe alterazioni del ritmo. In tale condizione può prendere il sopravvento un segnapassi di scappamento a frequenza minore, posto sotto il livello del blocco. Il blocco cardiaco completo è caratterizzato dal battito indipendente di atri e ventricoli: le onde P compaiono sull ECG ad una certa frequenza, mentre i complessi QRS non correlati con le onde P, presentano una frequenza minore. Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare Frequenza battiti al minuto Onda P Non si associano al QRS Intervallo Non misurabile PR QRS Può essere sia largo che stretto

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43 BIBLIOGRAFIA 1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare l'ecg. Milano : McGraw Hill, Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico Editore, Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione. Torino : Centro Scientifico Editore, Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni. Padova : Piccin Nuova Libraria, Gai, Valerio. Medicina d'urgenza. Pratica e progresso. Torino : C. G. Edizioni Medico Scientifiche, Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.

44 SITOGRAFIA Anatomo fisiologia del sistema cardiorespiratorio, tesionline.com, in PDF/20780/20780p.pdf Aspetti di anatomia e fisiologia dell apparato cardiovascolare, in it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni, Daniela e Boschi, Diego. L infermiere e l elettrocardiogramma, in pdf Elettrocardiogramma, in 07/piano_studi/prog_06 07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf Elettrocardiogramma, in io/ecg.doc Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal trainer.it, in personaltrainer.it/fisiologia/muscolocardiaco.html

45 Rossi, Renato. Lettura rapida dell elettrocardiogramma, in Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim 2003;3: , in toconduzione.pdf

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