Formazione dell impulso elettrico. Tessuto di conduzione. Elettrocardiogramma. aritmie cardiache. Conduzione dell impulso elettrico

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1 Formazione dell impulso elettrico Tessuto di conduzione. Elettrocardiogramma. aritmie cardiache. Nodo Seno-atriale Prof. Gerardo Nigro Cattedra di Cardiologia S.U.N. Conduzione dell impulso elettrico Conduzione dell impulso elettrico Nodo Atrioventricolare Fascio di HIS 1

2 Conduzione dell impulso elettrico Conduzione dell impulso elettrico Branca Sinistra Fascicolo Posteriore B.S. Fascicolo Anteriore B.S. Branca Destra Fibre di Purkinje 2

3 . 3

4 Aritmie ipocinetiche Disfunzione del Nodo del Seno Disturbi della formazione dell impulso elettrico cardiaco Disturbi della conduzione dell impulso elettrico cardiaco Bradicardia Sinusale Arresto sinusale Blocco Seno-Atriale Sindrome Bradi-Tachi 4

5 Allungamento del TRNSc: v.n. < 550 msec Sintomi dovuti a disfunzione del NSA e/o NAV Sincope o pre-sincope Vertigini Confusione Mentale Palpitazioni Dispnea Ridotta capacità all esercizio Scompenso Cardiaco Disfunzione del Nodo del Seno: Bradicardia Sinusale Frequenza cardiaca inferiore a 50bpm Origine attivazione atriale dal NSA Propagazione impulso dall alto verso il basso e da dx verso sn (P + I;II;III; avl; avf) 5

6 Disfunzione del nodo del seno: Arresto Sinusale Disfunzione del nodo del seno: Sindrome Bradi-Tachi Mancata produzione da parte del nodo del seno dell impulso elettrico Assenza di depolarizzazione atriale con prolungata asistolia ventricolare (in assenza di ritmo sostitutivo) Episodi intermittenti di bassa ed elevata attività del nodo seno-atriale Disfunzione del Nodo AV -Blocco AV - Blocco AV di primo grado Blocco AV I Blocco AV II tipo Mobitz I e II Blocco AV III La conduzione Atrio- Ventricolare è rallentata e l intervallo PR è prolungato (PR>200ms) 6

7 Blocco AV di primo grado Prolungamento Intervallo PR Cardiopatia Ischemica Miocardite Malattia reumatica acuta Cardiopatie Congenite Iatrogeno(Digitale;βbloc.,Chinidina) Iperpotassemia Ipertono vagale (sportivi) Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach) Progressivo prolungamento dell intervallo PR finchè un onda P non è condotta al ventricolo (P non seguita dal QRS) Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach) IMA (specie inferiore) Miocardite Malattia reumatica acuta Cardiopatie Congenite Iatrogeno(Digitale;βbloc.,Chinidina) Ipertono vagale (sportivi) 7

8 BAV II Mobitz 1 (tipo Wenckebach) Blocco AV di Secondo Grado Mobitz II Blocco intermittente di un battito ventricolare (onda P bloccata) in presenza di un intervallo PR costante, prima e dopo il singolo battito bloccato. BAV II Mobitz 2 BAV II Mobitz 2 (2:1) 8

9 Utilita Studio elettrofisiologico Blocco AV di Terzo Grado. Dissociazione Atrio-Ventricolare Mancata attivazione ventricolare a seguito dell impulso atriale Può essere presente ritmo di scappamento ventricolare Blocco AV di Terzo Grado Cardiopatia Ischemica Cardiomiopatia Valvulopatia Calcifica Miocardite Collagenopatie Amiloidosi Blocco Congenito BAV III 9

10 Ritmo da Pace-Maker Ritmo da Pace-Maker Meccanismi Elettrofisiologici delle Tachicardie Esaltato automatismo. Rientro. Esaltato Automatismo Tachicardia sinusale Tachicardia atriale ectopica Tachicardia giunzionale ectopica Tachicardie dette anche Automatiche 10

11 Tachicardia sinusale Ipertiroidismo Febbre Anemia Embolia polmonare Miocardite Scompenso cardiaco TAE: Meccanismi elettrofisiologici 11

12 Tachicardia atriale ectopica Tachicardia atriale ectopica Frequenza TAE: Sporadica variabilità del ciclo P evidenti che precedono il QRS Morfologia P: identificazione origine Warm-up Cooling-down Conduzione AV può essere variabile Blocco AV non influenza persistenza TAE Tachicardia Giunzionale ectopica Tachicardia atriale ectopica SATE/SEE Non permette innesco TAE Non interrompe TAE SEE per mappa attivazione endocardica SEE pre ablazione 12

13 Tachicardia atriale ectopica Manovre vagali e test farmacologici acuti Manovre vagali: variazione conduzione AVciclo TAE non varia, rara interruzione D.D. tachicardia reciprocante Risposta all ATP: BAV e persistenza TAE Raro allungamento ciclo Risposta all Atropina-Isop.: Accorciamento ciclo Risposta al Propr.-Verap.: Allung.ciclo/inte Tachicardia atriale ectopica Trattamento del pz. in acuto ECG Ecocardiogramma RX Prelievo per elettroliti Visita clinica con valutazione PA Linea venosa e monitoraggio continuo ECG Terapia infusionale / orale Tachicardia atriale ectopica Tachicardia atriale ectopica Terapia Pazienti in compenso Terapia Pazienti in scompenso Paziente in buon compenso Emodinamico Digitale Inefficace ed Inutile Iniziare terapia anti-aritmica specifica Os E.V 13

14 Tachicardia atriale ectopica Paziente in Scompenso Obiettivi del trattamento Miglioramento condizioni emodinamiche Controllo Aritmia Tachicardia atriale ectopica Paziente in Scompenso Digitale (ev; os) Diuretici Farmaci Antiaritmici (?)Amiodarone Ablazione (???) Riequilibrio condizioni cliniche Approccio farmacologico pz. in compenso os ev (?) Tachicardia atriale ectopica Terapia AA cl. Ic (Encainide, Flecainide, Propafenone) Beta-bloccanti (Propranololo, Metoprololo) Calcio-antagonisti (Verapamil) AA classe III (Amiodarone, Sotalolo) Associaz. farmacologiche scarsamente efficaci Ablazione relativamente sicura ed efficace Tachicardia atriale ectopica Paziente in Scompenso SATE/SEE: Inefficace DC Shock: Inefficace Azione sul NAV per controllo FC: Pericolosa (Verapamil; Diltiazem; B-bloccanti) Amine simpaticomimetiche: FC - Pericolose 14

15 Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale Origine attivazione atriale da focolai diffusi Non identificazione onde P (presenza onde f a dente di sega) Irregolarità complessi ventricolari Fibrillazione Atriale Fibrillazione atriale Terapia Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di Blocco sul nodo atrioventricolare) Conversione Farmacologica (Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III) Conversione Non-Farmacologica (DC Shock) Terapia per la prevenzione del rischio embolico cerebrale 15

16 Tachicardie da Rientro Presenza di un circuito funzionale o anatomico con un braccio percorso (in particolari condizioni) in senso anterogrado ed uno in senso retrogrado Tachicardie da Rientro Rientro Intra-atriale (TRIA; Flutter atriale) Rientro Nodale Rientro Atrio-Ventricolare (Sind. di W.P.W., tachicardia da via anomala AV occulta) Rientro Intra-ventricolare (TV postischemiche, TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca) Flutter Atriale Presenza di un circuito intra-atriale Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi (onde F) con frequenza di circa 300bpm Onde F neg. in II; III, avf Il ritmo e la FC dipendono dal rapporto tra battiti atriali e battiti ventricolari Flutter Atriale Più spesso si ha una conduzione AV 2:1; 3:1; 4:1 Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare aumentando il grado del blocco AV 16

17 Flutter Atriale Flutter Atriale Flutter atriale Terapia Onde F Registrazione transesofagea dell attività atriale nel Flutter Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di blocco sul nodo atrioventricolare) Conversione Farmacologica (Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III) Conversione Non-Farmacologica (Pacing atriale transesofageo o endocavitario; DC Shock) 17

18 Sindrome di WPW e TRAV Pre-eccitazione Ventricolare PR corto (<0.12 sec) Presenza di onda Delta (impastatura sulla branca ascendente del QRS) Pre-eccitazione Ventricolare Sind. di Wolff-Parkinson-White Segni ECG di pre-eccitazione ventricolare Tachicardia sopraventricolare 18

19 TPSV da Via Anomala AV Elevata incidenza (80% in epoca neonatale e prima infanzia) Relativamente ben tollerata emodinam. Elevata sintomaticità (raramente Cardiomegalia!!) Rischio differente in rapporto all età ( conducibilità della via e rischio di FA) Approccio al paziente con TPSV da Via Anomala AV Diagnosi (ECG, Manovre vagali, SATE) Valutazione condizioni cliniche (Anamnesi, sintomi, segni clinici, Eco) Terapia TPSV da Via Anomala AV: ECG Regolarità dei complessi QRS largo (via anomala percorsa dall alto verso il basso: TPSV antidromica ) QRS stretto (via anomala percorsa dal basso verso l alto-ortodromica: TPSV ortodromica ) Onda P non facilmente evidenziabile (alla registrazione transesofagea l onda P segue il QRS: P retrocondotta ) Brusca interruzione mediante manovre vagali (azioni sul nodo che fa parte del circuito) Pazienti in compenso TPSV da Via Anomala AV Terapia Pazienti in scompenso 19

20 TPSV da Via Anomala AV Cattive condizioni emodinamiche ECG basale Durante TRAV Manovre vagali SATE Adenosina/ATP (cautela!!) DC Shock Terapia farmacologica e.v. ECG durante TRAV con elettrogramma trans-esofageo OVER DRIVE SUPPRESSION Onda P retrocondotta 20

21 Interruzione TRAV TPSV da Via Anomala Trattamento AV cronico Interruzione TPSV con SATE Immediato miglioramento condizioni cliniche Prescrizione trattamento farmacologico (digitale, diuretici, aceinibitori, propafenone) Valutazione efficacia (SATE) TPSV da Via Anomala AV Criteri di guida per la terapia e.v. Tachicardia Antidromica e/o PEV manifesta Vulnerabilità atriale alla FA Tachic. Ortodromica e/o PEV non manifesta Età paziente e dimensioni atriali TPSV da Via Anomala AV Terapia Farmacologica e.v. Bloccanti il nodo AV Bloccanti la Via Anomala 21

22 TPSV da Via Anomala Bloccanti il nodo AV Cautela in presenza di : PEV manifesta TPSV antidromica Vulnerabilità atriale alla FA Nodo Bloccato Elevata conducibilità lungo la via Anomala FA FV TPSV da Via Anomala AV Terapia Farmacologica ev Bloccanti il nodo AV: Verapamil (bolo 0.1 mg/kg) Propanololo ( mg/kg in 20 min) TPSV da Via Anomala Bloccanti la Via Anomala: Propafenone (bolo mg/kg) (mantenimento 10 mg/kg/die) Flecainide (1-2 mg/kg in bolo) (mantenimento 4 mg/kg/die) Amiodarone (5 mg/kg in 20 min carico) (mantenimento10mg/kg/die) Sotalolo (1-1.5 mg/kg in 20 min) (mantenimento 5-8 mg/kg/die) 22

23 TPSV da Via Anomala Trattamento cronico Interruzione TPSV Prescrizione trattamento cronico Valutazione efficacia (clinica/sate) Interruzione trattamento al I anno Valutazione in wash-out (clinica/sate) Ripresa trattamento/follow-up Terapia cronica /Ablazione TPSV da Rientro Nodale AV Elevata incidenza in adolescenza Relativamente ben tollerata emodinam. Elevata sintomaticità Non rischio di Morte Improvvisa TPSV da Rientro Nodale AV Circuito della tachicardia interno al Nodo Atrio-Ventricolare ECG normale al di fuori della crisi Regolarità del QRS Non evidenza di onda P atriale Alla registrazione transesofagea atrio e ventricolo coincidenti 23

24 TPSV da Rientro Nodale AV Terapia Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici classe IC, beta-bloccanti, Calcio-antagonisti, adenosina) Pacing atriale transesofageo o endocavitario Elevata risposta alle Manovre Vagali TPSV da Rientro Nodale AV TPSV da Rientro Nodale AV 24

25 Riepilogo Diagnosi Elettrocardiografica TPSV QRS regolare T. sinusale T. atriale Flutter atriale T. da rientro nodale T. da rientro AV QRS irregolare Fibrillazione atriale T.atriale con blocco T.atriale multifocale Flutter a conduz. variab. T. Sinusale T. Atriale Riepilogo effetti della stimolazione vagale Temporaneo Rallentamento Temp. blocco AV o no effetto Flutter Atriale Temp. blocco AV o no effetto Fibr. Atriale Temp. blocco AV o no effetto T. da rientro nod. Brusca Interr. o no effetto T. da rientro AV Brusca Interr. o no effetto Riepilogo approccio al pz con TPSV Valutazione Anamnestica Eventuali patologie associate Valutazione clinica ECG (basale -se possibile- e durante crisi) Manovre Vagali Eventuale registrazione transesofagea Diagnosi Trattamento Tachicardie Ventricolari Da Esaltato Automatismo Da Rientro 25

26 Tachicardie Ventricolari Ischemiche e Post-Ischemiche Cicatriziali (Post-operatorie) Miocardite e Post-Miocardite Displasia Aritm.Ventricolare Destra Idiopatiche Sindr. Di Brugada Sind. QT lungo Congenito Sind. QT Corto Tachicardie Ventricolari Tachicardia a QRS largo Assenza di relazione tra attività atriale ed attività ventricolare (Dissociazione A-V) Torsione di Punta: se mutamento dell asse del QRS nel corso della tachicardia Degenerazione TV FV Cardiopatia Ischemica QT lungo congenito 26

27 Torsione di Punta TV idiopatica 27

28 Tachicardia Ventricolare Tachicardia Ventricolare Trattamento Defibrillatore Automatico Controllo delle condizioni emodinamiche Interruzione TV mediante DC Shock Terapia acuta con Xilocaina Terapia cronica con Amiodarone, Sotalolo Impianto Defibrillatore Automatico 28