HOTEL REGINA MARGHERITA 2 DICEMBRE 2017

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1 HOTEL REGINA MARGHERITA 2 DICEMBRE 2017 VI CONGRESSO REGIONALE AINAT PERCORSO SINCOPE: IL PUNTO DI VISTA DEL CARDIOLOGO Dr. Roberto Floris U.O.C. Cardiologia Ospedale Nostra Sig.ra di Bonaria

2 Epidemiologia LA SINCOPE 3% accessi presso i nostri Pronto Soccorso 4-6% ricoveri ospedalieri 6% annuo negli over 65 anni 3% recidiva a 2 anni Oltre 50% con causa non classificabile dopo il ricovero

3 Definizione di sincope Sincope: perdita della coscienza e del tono posturale determinata da una caduta della pressione di perfusione cerebrale globale transitoria con cessazione del flusso cerebrale per 6-8 secondi. In caso di ischemia cerebrale >15 secondi si associano contrazioni tonico-cloniche ed incontinenza sfinterica Non Sincope: situazioni di perdita di coscienza determinate da una qualsiasi problematica che non determini un ipoperfusione cerebrale transitoria (distrubo elettrico, metabolico, psicogeno ecc.)

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5 Sincope cardiogena La sincope cardiaca è una perdita transitoria della coscienza da riduzione (prevalentemente) della portata cardiaca Portata cardiaca = Gittata sistolica x FC PRECARICO ( Emorragia) POSTCARICO (Stenosi aortica) CONTRATTILITÀ (Infarto miocardico) BRADIARITMIE ( BAV, Asistolia) TACHIARITMIE (TV, FV, Torsione di punte, Brugada)

6 Perdite di coscienza transitorie (Casistiche ospedaliere) N.mediata Cardiaca PdC non sinc Altre Inspiegata 0 Cause (%)

7 % sopravvivenza globale Prognosi in base all eziologia NON SINCOPE S. NEUROMEDIATA/ ORTOSTATICA / DA FARMACI CAUSE NON IDENTIFICATE S. NEUROLOGICA S. CARDIACA I pazienti con sincope cardiaca hanno una mortalità significativamente più elevata Follow-up (anni) Soteriades E.S. et al. NEJM 2002; 347:

8 Cause ridotta portata cardiaca ARITMIE CARDIACHE MALATTIE ORGANICHE CARDIACHE O CARDIOPOLMONARI

9 Cause aritmiche di sincope Aritmie ipocinetiche Asistolia Blocco seno-atriale Bradicardia sinusale marcata Blocco AV II grado tipo 2 Blocco AV III grado Malfunzionamento del pacemaker Aritmie ipercinetiche Fibrillazione atriale ad alta FVM Tachicardia ventricolare Torsione di punta Fibrillazione ventricolare

10 Blocco AV completo

11 Asistolia transitoria ASJSTOLIA DI 5,2 SECONDI!!

12 Cause strutturali di sincope Ridotta contrattilità Infarto miocardico esteso Aumento del post-carico Grave valvulopatia (stenosi aortica grave, coartazione aortica, stenosi mitralica) Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva Riduzione del precarico Embolia polmonare Tamponamento cardiaco

13 Infarto miocardico esteso (o complicanze meccaniche)

14 Stenosi valvolare aortica

15 Reperti clinici sospetti Anamnesi Assenza di prodromi (vertigini, nausea, annebbiamento della vista) Sincope in posizione supina Sincope con frequenti ricorrenze Sincope da sforzo (durante, non al termine!!) Sincope preceduta da palpitazioni Storia familiare di morte improvvisa Età > 65 anni

16 Reperti clinici Esame obiettivo Valutare stato idratazione Pressione arteriosa (ampia PA differenziale, valutazione in clinostatismo e ortostatismo) Toni cardiaci: ritmici, aritmici, bradicardici Soffio cardiaco (soffio sistolico rude da stenosi aortica ecc.) Segni di scompenso cardiaco (stasi polmonare, turgore giugulare) Edemi agli arti inferiori (monolaterali = TVP?, bilaterali)

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18 CHE FARE??

19 EGSYS score (Heart 2008) FATTORI PREDITTIVI DI SINCOPE CARDIACA PARAMETRO VALORE PALPITAZIONI PRESINCOPALI +4 CARDIOPATIA E/O ECG ALTERATO +3 SINCOPE DURANTE SFORZO +3 SINCOPE DA SUPINO +2 FATTORI PRECIPITANTI -1 PRODROMI -1

20 EGSYS score (Heart 2008) STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO BASSO (score<3 punti) INTERMEDIO-ALTO (score 3 punti) dimissione follow up medico di base valutazione cardiologica

21 EGSYS score (Heart 2008) Uno score >3 è considerato il miglior discriminante per una diagnosi di sincope cardiaca con una sensibilità del 95% e una specificità del 61% Questo attribuisce un PPP DEL 33% e un PPN del 99% Uno score>4 ha una sensibilità del 32% e una specificità del 99% PPP e PPN dell 88%

22 Ulteriori accertamenti/2 Ecocardiografia transtoracica: ricerca alterazioni strutturali del muscolo cardiaco e delle valvole Monitoraggio ECG/Holter : registratore per la ricerca di aritmie in pazienti con frequenti episodi di sincope Tilt test: evidenza di sincope riflessa in casi dubbi Studio Elettrofisiologico: alto sospetto braditachiaritmie non documentate Loop recorder: ricerca di aritmie in pazienti con sincopi indeterminate (15-20% totale)

23 Quando ricoverare il paziente? Sincope inspiegata in paziente con EGSYS>/=3 recidiva sincopale o trauma importante Assenza di cardiopatia Cardiopatia di nuova diagnosi Cardiopatia nota ingravescente Aritmie Cardiopatia nota e stabile Grave cronicità

24 Come trattare la sincope cardiaca? Bradiaritmia? Impianto di pacemaker Tachiaritmia? Ablazione dell aritmia e/o impianto defibrillatore Infarto miocardico acuto? Coronarografia e angioplastica quanto prima Valvulopatia? Intervento cardiochirurgico Embolia polmonare? Terapia trombolitica e/o anticoagulante

25 PF, maschio, 45 anni Caso clinico Storia di WPW: tentativo infruttuoso di ablazione della via anomala Alcuni episodi di perdita di coscienza, uno alla guida della sua auto ricovero in Cardio ECG: ritmo sinusale, FC 65/min, segni di preeccitazione ventricolare

26 Caso clinico Monitoraggio ECG 48 ore: negativo! Ecocardiogramma: normale! Impianta loop recorder Recidiva sincopale Interrogazione loop recorder

27 Caso clinico 2 CF, 65 anni Storia anamnestica di epilessia in trattamento da alcuni anni per riferite crisi tonicocloniche Proseguono episodi di perdita di coscienza ECG: ritmo sinusale, FC 65/min, morfologia nei limiti della norma Recidiva sincopale -> ricovero per monitoraggio ECG

28 Caso clinico 2 Durante il monitoraggio recidiva sincopale con clonie generalizzate!!

29 Conclusioni Valutazione sistematica episodi PDC Individuazione pazienti a rischio elevato Utilizzo tutti i mezzi a nostra disposizione Dialogo, dialogo, dialogo.. Grazie per l attenzione