Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali. Elementi morfologici essenziali dell elettrocardiogramma

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1 infermieri impaginato :11 Pagina 21 Sezione 2 Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali Ida Ginosa Elementi morfologici essenziali dell elettrocardiogramma La registrazione dell attività elettrica nel tempo avviene normalmente su carta millimetrata. L uso di questo tipo di carta consente di compiere misurazioni di tempo e voltaggio delle onde e dei complessi che compongono la traccia elettrocardiografica (figura 7). Sull asse orizzontale dell ECG viene rappresentato il tempo, misurato in secondi o millisecondi. Normalmente la velocità di scorrimento della carta su cui è registrato un ECG è di 25 mm/sec, da cui si può dedurre che: un quadrato grande di carta millimetrata che misura 5 mm corrisponde a 0,2 secondi; un quadratino piccolo di carta millimetrata che misura 1mm corrisponde a 0,04 secondi; 25 mm/sec corrispondono a 5 quadrati grandi (figura 8). Sull asse verticale è rappresentata l ampiezza di una deflessione, misurata in milli- Volt (mv); tutti gli elettrocardiografi sono tarati per rappresentare un potenziale pari a 1 mv con una deflessione di 10 mm (1 mv = 10 mm). I valori di riferimento citati costituiscono la taratura standard o taratura interna e possono essere modificati per specifiche situazioni (figura 9). Definiti alcuni valori standard che utilizzeremo per effettuare le misurazioni essenziali delle deflessioni elettrocardiografiche, passiamo ora ad analizzare le singole componenti dell onda elettrocardiografica. L onda elettrocardiografica è composta da tre diverse deflessioni che Einthoven denominò onda P, complesso QRS e onda T. Onda P Rappresenta la diffusione dell attivazione elettrica nel miocardio atriale; si presenta come deflessione lenta (durata 0,06-0,12 sec) e arrotondata di piccola ampiezza (2-3 mm) che precede il QRS (figura 10). Figura 7. La carta millimetrata. Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali 7

2 infermieri impaginato :11 Pagina 22 0,04 TEMPO sec 0,2 VOLTAGGIO (mv) 1 millivolt 0,1 mv Figura 8. Misure standard della carta ECG. taratura intera 1mV = 10 mm doppia taratura 1mV = 20 mm mezza taratura 1mV = 5 mm Figura 9. Taratura dell elettrocardiografo. QRS Rappresenta la depolarizzazione del miocardio ventricolare; ha morfologia puntuta e, di solito, costituisce la deflessione più ampia del tracciato ECG; la durata varia da 0,06 a 0,10 sec; i complessi QRS hanno morfologia differente nelle diverse derivazioni di uno stesso ECG (figura 11). Nell ambito del QRS si definisce: onda Q, la deflessione negativa che precede la R; onda R, la prima deflessione positiva verso l alto; onda S, la deflessione negativa che segue una R. 8 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

3 infermieri impaginato :11 Pagina 23 Figura 10. Onda P. clerici Onda T Rappresenta la ripolarizzazione del miocardio ventricolare; è una deflessione ampia ed arrotondata che segue il complesso QRS. Tratto PQ L intervallo compreso fra l inizio dell onda P e l inizio del QRS si denomina tratto PQ; rappresenta il tempo di depolarizzazione atrioventricolare; la sua durata normale è compresa fra 0,12-0,20 sec. Tratto ST Rappresenta la fine della depolarizzazione ventricolare e l inizio della ripolarizzazione ventricolare; corrisponde alla porzione di linea isoelettrica (il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca) compresa tra il QRS e l onda T (figura 12). Determinare la frequenza cardiaca La frequenza è il numero di impulsi scaricati dal nodo del seno in un minuto. Il valore fisiologico è compreso tra i 60 e i 100 battiti/minuto. Le oscillazioni rispetto a questo parametro si definiscono bradicardia, qualora il valore di frequenza sia inferiore ai 60 battiti/minuto e tachicardia se il valore supera i 100 battiti/minuto. Figura 11. Complesso QRS. Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali 9

4 infermieri impaginato :11 Pagina 24 Figura 12. Deflessioni e segmenti. Definizione delle onde elettrocardiografiche. Come si calcola la frequenza cardiaca (FC) senza l utilizzo del regolo? Nei tracciati ritmici Per calcolare la FC nei tracciati ritmici è sufficiente: individuare un onda R che cada su una linea marcata; numerare con le cifre 300, 150, 100, 75, 60, 50 ciascuna linea marcata che segue; la frequenza si determina verificando dove cade l onda R successiva a quella scelta da noi come riferimento iniziale Un alternativa a questo metodo è quello che parte dal presupposto che, se la velocità di scorrimento della carta è di 25 mm/sec, in un minuto scorrono 300 quadrati grandi. Dividendo 300 per il numero dei quadrati grandi tra un onda R e quella successiva otterremo il valore di frequenza in un minuto. Esempio: nel tracciato che segue tra un onda R e la successiva intercorrono 2 quadrati grandi. In questo caso il mio calcolo sarà 300/2 = 150; posso affermare che la frequenza cardiaca registrata nel tracciato è di circa 150 battiti/minuto (figura 13). Nelle frequenze basse Nei tracciati in cui si registri una bradicardia i metodi illustrati finora non rappresentano una soluzione pratica. L alternativa consiste nel: 10 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

5 infermieri impaginato :11 Pagina 25 Figura 13. Tracciato di esempio per calclo FC. prendere come riferimento le tacche poste all estremità superiore della parte millimetrata del tracciato ECG, denominate tacche dell intervallo di tre secondi (figura 14); individuare due tacche da tre secondi e contare il numero di complessi compresi nel periodo di riferimento; moltiplicare il numero di complessi individuati per 10: il risultato ottenuto corrisponde alla frequenza cardiaca. Nel tracciato preso ad esempio la frequenza cardiaca è poco più che 20 battiti/minuto. Nei tracciati aritmici Nei tracciati aritmici il metodo da utilizzare prevede nuovamente l individuazione delle tacche di riferimento poste nella parte superiore del tracciato; in questi casi occorre individuare un periodo di 6 secondi, contare il numero di complessi compresi nel suddetto periodo e moltiplicare per 10 (figura 15). Il ritmo sinusale Individuare le alterazioni del ritmo cardiaco presuppone la conoscenza delle caratteristiche definenti il ritmo sinusale (figura 16). Per affermare che il ritmo è sinusale devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri: le onde P devono essere presenti ed avere un ritmo regolare; la frequenza delle onde P deve essere compresa tra 60 e 100 battiti/minuto; Figura 14. Tacche di riferimento dei tre secondi. Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali 11

6 infermieri impaginato :11 Pagina 26 Figura 15. Calcolare la FC nei tracciati aritmici. ci deve essere un onda P che precede ciascuno dei complessi QRS; l intervallo PR deve essere normale e costante. Un aritmia è definibile come qualsiasi ritmo diverso dal ritmo sinusale. Approccio all analisi del ritmo cardiaco L infermiere oggi si trova ad assistere persone la cui complessità del quadro clinico richiede sempre più spesso il monitoraggio delle funzioni vitali tra cui quelle cardiache. Monitorare una persona non vuol dire solo predisporre apposite apparecchiature, ma soprattutto interpretare dati che favoriscano la comprensione del quadro clinico e la presa di decisione. All infermiere è quindi richiesto di conoscere la normalità del ritmo cardiaco attraverso il riconoscimento e l interpretazione delle onde che sull ECG rappresentano il ciclo cardiaco e identificando alterazioni per le quali si renda necessario allertare professionisti competenti nella gestione dei problemi che si presentano. Per poter interpretare un elettrocardiogramma si propone un metodo semplice di analisi della traccia attraverso il quale riconoscere i mutamenti nella morfologia del ritmo e che ci permetta di identificare e valutare situazioni critiche. Il primo passo da compiere è quello di non temere il monitor. La traccia che compare, per quanto sembri di difficile lettura, in realtà è interpretabile ponendosi una sequenza di sei domande le cui risposte ci forniranno gli elementi essenziali per poter riconoscere la situazione osservata. Figura 16. Ritmo sinusale in 12 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

7 infermieri impaginato :11 Pagina 27 Prima domanda È presente attività elettrica? L attività elettrica che vediamo al monitor deve corrispondere all effettiva attività cardiaca della persona, pertanto occorre controllare che il monitor e gli elettrodi siano collegati correttamente, e che non vi siano interferenze provocate, ad esempio, da ulteriori apparecchi elettrici o elettromedicali. Seconda domanda L attività elettrica è lenta o rapida? Il range di normalità della frequenza cardiaca è compreso tra i 60 e 90 battiti/minuto, ma dobbiamo ricordare che tutti i parametri rilevati vanno ricondotti alla singola situazione: un atleta, ad esempio, che presenti una frequenza di 50 battiti/minuto non ha una bradicardia patologica, bensì l attività fisica che svolge riduce fisiologicamente il range di tale parametro. Terza domanda L attività elettrica è regolare o irregolare? La regolarità del ritmo è caratterizzata dalla distanza tra le onde R: se queste sono equidistanti il tracciato è ritmico, diversamente la traccia è da considerarsi aritmica. Quarta domanda Il complesso QRS è stretto o largo? Normalmente il complesso QRS ha un ampiezza di 0,12 secondi che corrisponde sulla carta millimetrata dell ECG a 3 quadrati piccoli. Definire l ampiezza del QRS permette di stabilire, in linea generale e congiuntamente alla sua morfologia, se l impulso elettrico è generato dal nodo del seno e se segue le normali vie di conduzione. Quinta domanda È presente l onda P? La presenza dell onda P indica che l impulso elettrico origina dal nodo del seno. Sesta domanda Quale relazione esiste tra onda P e complesso QRS? Questa relazione ci consente di comprendere l origine e la conduzione dell impulso elettrico e la risposta ventricolare. Lettura e interpretazione dell elettrocardiogramma: nozioni fondamentali 13