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1 TEST NON INVASIVI NELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO Novara, 14 gennaio 2011 C.P.S. Laura Valzi

2 PATOLOGIE - IMA in fase sub-acuta (dopo stabilizzazione i della cicatrice, a 2-4 settimane dall evento acuto) - CMP dilatativa ischemica, valvolare o idiopatica - CMP ipertrofica - Sindrome da ripolarizzazione precoce - Sindrome di Brugada - Sindrome del QT lungo - Displasia aritmogena del ventricolo destro - Tetralogia di Fallot (in presenza di QRS mediato > 170 msec) - Distrofie miotoniche

3 Premessa Allo stato t attuale delle conoscenze, secondo gli studi Madit II e SCD-Heft, il test su cui ci si basa per procedere all impianto di ICD è l ecocardiogramma (valutazione FE). Su 10 pazienti impiantati solo 1 avrà uno shock appropriato. I test presentati dovrebbero essere di ausilio per discriminare ulteriormente i pazienti che necessitano di impianto ICD.

4 E.C.G. standard a 12 derivazioni E.C.G. con esiti di IMA e F.C. elevata

5 E.C.G Sindrome di Brugada

6 E.C.G. Sindrome da ripolarizzazione precoce

7 E.C.G. DINAMICO El E la registrazione continua dell elettrocardiogramma per: - 24/48 ore -> Holter convenzionale - 7gorn giorni -> con memorizzazione mor on automatica giorni -> con memorizzazione attivata dal paziente

8 Classificazione di Lown Grado 0 nessuna aritmia i ventricolare Grado I extrasistoli ventricolari monomorfe < 30/ora Grado II extrasistoli ventricolari monomorfe > 30/ora Grado III extrasistoli ventricolari polimorfe Grado IV A extrasistoli ventricolari i a coppie Grado IV B extrasistoli ventricolari ripetitive Grado V extrasistoli ventricolari con R/T

9 Indice di rischio Presenza di extrasistoli ventricolari in numero > 10/ora Appartenenza nza alla a classe di Lown IV A o IV B

10 Elettrocardiografia ad alta risoluzione (Signal Averaging ECG SAECG) E l analisi dell ECG ad alta risoluzione per evidenziare la presenza o l assenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV)

11 Interpretazione - Durata del QRS filtrato - Voltaggio quadratico medio degli ultimi 40 msec del QRS filtrato t (RMS40) - Durata dei potenziali terminali di bassa ampiezza

12 Indice di rischio Valore di RMS40 < 15 microv Presenza di potenziali tardivi ventricolari: valore predittivo positivo molto basso (VPP) 19% Assenza di potenziali tardivi ventricolari: valore predittivo negativo buono (VPN) 96%

13 VARIABILITA DELLA FREQUENZA CARDIACA (HRV) E la misurazione della variabilità dei cicli cardiaci. Può essere effettuata nel dominio del tempo o nel dominio della frequenza.

14 HRV nel dominio del tempo - SDNN: deviazione i standard d della media di 5 minuti degli RR sinusali - SDNN index: media delle deviazioni i i standard d ottenute in registrazioni di 5 minuti - TI index: misura della base del triangolo costruito con tutti gli RR sinusali -r-mssd: differenza quadratica media fra gli intervalli RR adiacenti -pnn50: percentuale delle differenze di intervalli adiacenti > di 50 msec.

15 Grafico HRV nel dominio del tempo

16 HRV nel dominio della frequenza - Alta frequenza (HF) fra 0.15 e 0.45 Hz - Bassa frequenza (LF) fra 0.04 e 0.15 Hz suddivisa sa in Frequenza molto bassa (VLF) e Frequenza ultra bassa (ULF)

17 Grafico HRV nel dominio della frequenza

18 Indice di rischio Nel dominio del tempo: -SDNN < 50 msec -> rischio elevato - SDNN fra 50 e 100 msec -> rischio medio - SDNN > 100 msec -> rischio minimo Nel dominio della frequenza: ridotta potenza nella componente LF (valori normali compresi fra 5.9 e 8.0)

19 Sensibilità barocettiva Valuta la componente parasimpatica del Sistema Nervoso Autonomo in risposta all aumento dei valori pressori. Si misura analizzando il grado di bradicardia indotto da un incremento pressorio successivo ad un bolo endovenoso di un farmaco alfa-antagonistaantagonista

20 Indice di rischio Incrementi < 3 msec/mmhg sono indice di ridotta attività vagale riflessa Aumento di 15 volte del rischio di morte e di 23 volte del rischio di eventi aritmici (studio ATRAMI)

21 Dispersione del QT Corrisponde al tempo tra la depolarizzazione della prima cellula miocardica e la ripolarizzazione dell ultima: esprime la disomogeneità della refrattarietà ventricolare.

22 Analisi QT da holter

23 Indice di rischio Valore di QT > 500 msec (valore assoluto) Valore di QT corretto (in base alla FC): - Uomini > 450 msec - Donne > 470 msec

24 Alternanza dell onda T (TWA) E causata da una localizzata l alternanza nella durata del potenziale d azione miocardico, che determina una dispersione spaziale della ripolarizzazione ed un frazionamento del fronte d onda d di depolarizzazione. Compare ad una soglia specifica di frequenza: 110 bpm è il miglior valore in grado di discriminare TWA positiva da TWA negativa

25 Grafico TWA

26 Indice di rischio Test positivo: TWA > microvolt con rapporto segnale/rumore > 3 e con inizio a frequenza < 110 bpm; il fenomeno deve mantenersi almeno fino alla frequenza di 110 bpm Test negativo: TWA assente fino a 110 bpm Test indeterminato: mancato raggiungimento di 110 bpm

27 Test da sforzo cardiopolmonare La misurazione del consumo di ossigeno (VO2) di picco durante test t ergometrico consente una buona stratificazione prognostica

28 Valutazione Classificazione di Weber: A: VO2 picco > 20 ml/o2/kg/min B: VO2 picco ml/o2/kg/min C: VO2 picco ml/o2/kg/min D: VO2 picco 6-10 ml/o2/kg/min E: VO2 picco < 6 ml/o2/kg/min

29 Indice di rischio Mantenuta capacità àl lavorativa : VO2 picco > ml/kg/min Compromessa capacità lavorativa: VO2 picco < 10 ml/kg/min (classe D di Weber e indice per inviare al trapianto i pazienti i con CMP dilatativa) i Capacità funzionale in range intermedio: significato incerto

30 Ecocardiogramma Permette valutazioni di tipo anatomico e funzionale. Ad esempio, nella CMP ipertrofica, valuta la sede e l entità dell ipertrofia, le dimensioni endocavitarie ed il grado di IM; nella displasia aritmogena del ventricolo destro valuta la dilatazione delle sezioni destre nella CMP dilatativa quantifica la FE (indice di rischio: FE < 35%)

31 Conclusioni Come anticipato nella premessa l uso di questi test può essere di ausilio all ecocardiogramma per stratificare ulteriormente i pazienti a rischio di insorgenza di aritmie ventricolari maligne, in modo da razionalizzare le risorse disponibili.

32 Grazie per l attenzione