Due modi di valutazione della risposta all ortostatismo: -ortostatismo attivo -tilt test
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- Arnoldo Sasso
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1 TILT TEST Due modi di valutazione della risposta all ortostatismo: -ortostatismo attivo -tilt test
2 Dal 1986 TILT TEST Ricorso all ortostatismo sotto monitoraggio per riprodurre le sincopi neuromediate, in un ambiente di laboratorio. Dovrebbe riprodurre la situazione clinica di sincope riflessa triggerata dall ortostatismo prolungato, ma è positivo anche in altre forme di sincope riflessa.
3 TILT TEST Come si fa? Ambiente tranquillo, luci soffuse, temperatura confortevole Lettino inclinabile con cinghie avvolgenti e pedana. Monitoraggio elettrocardiografico continuo. Monitoraggio pressorio battito-battito della PA (non invasivo tipo fotopletismografico). Al mattino tra le 8 e le 12 Digiuno da almeno 12 ore, assunzione libere di bevande su base acquosa fino a 60 prima del test. Rimozione di protesi dentarie Non sospendere la terapia cardiologica in atto soprattutto se era la terapia assunta al momento della sincope spontanea Da linee guida esame eseguibile da un tecnico o infermiere esperti, con un medico nelle vicinanze. Sicurezza: defibrillatore e carrello emergenza in stanza
4 TILT TEST Protocollo italiano: - 5 min stabilizzazione in clinostatismo - 20 min ortostatismo passivo (60^) - Potenziamento con TNT sl - ancora 15 min di ortostatismo
5 TILT TEST Si interrompe quando: Completamento del protocollo in assenza di sintomi Comparsa di sincope associata ad ipotensione, bradicardia od entrambe, a rapida insorgenza (< 5 minuti) Ipotensione ortostatica progressiva sintomatica, protratta per più di 5 minuti senza causare sincope.
6 QUANDO? TILT TEST
7 TILT TEST IN PRATICA: NON è indicato: - quando c è una diagnosi clinica (certa!) di sincope riflessa. - Per valutare l efficacia della terapia. Indicato: 1. Scopo terapeutico - per dimostrare la suscettibilità del paziente al quale è stata fatta diagnosi clinica di sincope vasovagale o situazionale 2. Scopo diagnostico: - dopo aver escluso una causa cardiaca - diagnosi di ipotensione ortostatica tardiva
8 TILT TEST Classificazione delle risposte:
9 Fase pre-sincopale: TILT TEST 1) Pattern Classico: dopo ortostatismo o TNT: Rapida stabilizzazione PA Assenti cambiamenti della PA diastolica (vasocostrizione simpatico-mediata) Aumento della FC Reazione vagale: Rapida riduzione della PA diastolica (crollo del tono simpatico) Riduzione della FC
10 TILT TEST 2) Pattern disautonomico dopo ortostatismo o TNT: Assenza di adattamento della PA alla posizione eretta con lento e progressivo calo della PA diastolica Aumento variabile della FC Reazione vagale: Quando viene raggiunto un valore critico di PA sistolica (70-80 mmhg) Più rapido declino della PA Riduzione FC Iniziata la reazione vagale diventa indistinguibile dal pattern classico
11 TILT TEST 3) Ipotensione ortostatica progressiva: dopo ortostatismo o TNT: Lento ma progressivo calo della PA diastolica Reazione vagale: Assente Lunga fase preliminare Quando PA<80 sintomi presincopali ma non pdc; dopo 5 minuti interruzione del test
12 Fa la diagnosi? TILT TEST
13 TILT TEST Complicanze: È un esame sicuro Alcune aritmie nei pazienti ischemici nei quali si usava l isoproterenolo. Meno effetti con i nitrati (cefalea) Clomipramina (di breve durata): sudorazione, bocca asciutta, nausea, sensazione di caldo, vomito, fatica, cefalea, sonno, confusione.
14 TILT TEST Sincope riflessa - Triggers centrali (distress emozionale; più frequente nei giovani, storia più lunga di sincopi, risposta cardioinibitrice più freq) - Triggers periferici (situazionali e ortostatico) Tilt test con potenziamento farmacologico: Nitroglicerina- più specifica in pazienti con trigger periferico Clomipramina- più specifica in pazienti con trigger centrale
15 TILT TEST Positività 60% Specificità 92-94% Un tilt test negativo non esclude una diagnosi di sincope riflessa Il tipo di risposta al tilt test non predice il tipo di sincope spontanea (looprecorder): Risposta cardioinibitrice elevata probabilità di sincope spontanea asistolica Risposta mista o vasodepressiva possibile comunque sincope spontanea asistolica Sensibilità?: considerando come gold standard una popolazione con diagnosi clinica di sincope riflessa -71% con TNT nelle forme centrali - 75% con TNT nelle forme periferiche - 92% con clomipramina nelle forme centrali
16 gruppo di barocettori e terminazioni nervose localizzate nell aventizia arteria carotide interna, alla sua origine. Seno carotideo
17 Riflesso seno-carotideo Lo stretch localizzato a livello della parete arteriosa impulsi afferenti (glossofa.) Nucleo del tratto solitario Impulsi efferenti: 1. Cuore (vago) 2. Vasi sanguigni periferici
18 La stimolazione seno carotidea PROVOCA UNA COMBINAZIONE DI QUESTI EFFETTI: 1. nodo del seno 2. nodo AV 3. portata cardiaca 4. resistenze vascolari periferiche Fisiologicamente accade quando la PA, ma questo effetto fisiologico può essere riprodotto con un intensità di circa il doppio quando si esercita una pressione esterna sul seno carotideo.
19 Massaggio seno-carotideo Contro-indicazioni: Soffi carotidei (ad eccezione di documentazione doppler di stenosi < 50%) IMA, TIA, ICTUS nei 3 mesi precedenti Complicanze durante eventuale precedente MSC Pregresse aritmie ventricolari (studi che hanno usato queste controindicazioni hanno evidenziato un rischio di TIA di circa 1: )
20 Massaggio del seno carotideo Durante monitoraggio continuo elettrocardiografico e della pressione arteriosa battito-battito In clinostatismo prima a dx e poi a sn un massaggio fasico di circa 10, con il pollice o con l indice + medio posizionati sopra il seno carotideo (1,5 Hz) Se negativo ripetere in ortostatismo (60-70^), interrompendo il massaggio e posizionando il paziente in clinostatismo se comparsa di sintomi.
21 Dove? Zona di massima pulsatilità dell arteria carotide, fra l angolo della mandibola e la cartilagine cricoidea e il margine anteriore del muscolo sternocleido mastoideo. Variabilità anatomica
22 Fra un massaggio e quello successivo si attende il ripristino dei valori della FC e PA iniziali. In caso di risposta asistolica utile somministrare atropina 0,02 mg/kg per valutare la componente vasodepressiva, dopo aver soppresso la componente cardioinibitrice
23 A chi?
24 MA 39 % della popolazione generale > 65 aa ha una risposta asistolica ( > 3 ) BASSA SPECIFICITà Fisiopatologicamente: una pausa < 6 non causa pdc Nella popolazione generale > 65 aa il 95esimo percentile di risposta al MSC era di 7,3 di asistolia FU clinico: 0,7% asistolie 3-6 versus 43% di asistolie > 6 risultano in sincopi o pre-sincopi ISSUE 2 la durata media della pausa che condiziona la sincope è di circa 9.
25 Nuovi criteri MSC positivo se: Asistolia > 6 O Caduta della PA media al di sotto di 60 mmhg > 6 ASSOCIATA a riproduzione dei sintomi spontanei. sembra avere una buona specificità ed essere in grado di predire l efficacia del pacing cardiaco
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