Anamnesi Terapista: Data:
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- Armando Visconti
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1 Cognome: Nome: Indirizzo: Tel. privato Tel lavoro Data di nascita Professione: Quale? Percentuale? Per i pensionati: attività precedente Diagnosi : diagnosi principale Prima consultazione: Medico/Fisioterapista: CM: Sport/Hobby: Quale? Frequenza? A quale livello? Quale obiettivo? Diagnosi secondaria: diagnosi secondaria/e rilevante/i Prescrizione: obiettivo o metodo Anamnesi Terapista: Data: Medicamenti: rilevanti per la terapia come: antidolorifici / antinfiammatori non-steroidei / cortisone / anticoagulanti (incl. dosaggio) Precauzioni / Controindicazioni: soprattutto gravi patologie cardiache, circolatorie e vascolari e per l elettroterapia (impianti metallici) Problema principale: come si manifestano i disturbi attuali in modo soggettivo? (diagnosi principale) Stato attuale (status praesens concernente la diagnosi principale): utilizzare parole chiave, brevi e semplici! - rilevazione dello stato attuale il più possibile precisa e quantificabile o frequenza, durata, scala del dolore, - non accontentarsi di dati approssimativi, come: o spesso, qualche volta, poco, intensamente, frequentemente - oppure limitazioni funzionali - andamento sulle 24h: mattino (dolore iniziale), sera, - (dolore da sovraccarico/gonfiore), notte (dolore infiammatorio) - interferenze nelle AVQ in relazione al problema principale/diagnosi 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 1 GQ 2015
2 Storia clinica del paziente (insorgenza della problematica principale ): A) storia clinica B) terapie ed effetti riscontrati - Come si è giunti all'attuale quadro clinico? - Trauma? Cronicità? Stato post-operatorio? Recidive? - Diagnostica medica e provvedimenti terapeutici / effetti - Fisioterapia: Successi e insuccessi dei trattamenti? - Stile di vita e comportamento del paziente / approccio al problema e provvedimenti personali / effetti? - Esercizi, attività? Problematiche secondarie:a) altri disturbi dell'apparato locomotore B) disturbi internistici / disturbi vegetativi A) Altri disturbi/diagnosi ortopedico-traumatologici soprattutto articolazioni contigue B) Disturbi neurovegetativi internistici (digestione / respirazione / cuore / stomaco / sistema urogenitale, ecc.) In generale: A) stato di salute generale B) contesto sociale A) Costituzione corporea / approccio alla malattia / stress B) Rapporto di coppia / Famiglia / Colleghi di lavoro / Club sportivi / Associazioni Aiuti/sostegni nella vita quotidiana durante la malattia? 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 2 GQ 2015
3 Cognome: Nome: Ispezione/palpazione Terapista: Data: T Ipertono verde Cute Scala generale (rosso) T (blu) Ipotono (SS) Capacità di scorrimento superficiale (C) Contrattura (SP) Capacità di scorrimento profondo + leggero Punti dolorosi alla palpazione/punti trigger (Ri) Rigonfiamento ++ medio (dolore) Dolore (Re) Retrazione +++ intenso giallo Irradiazione 1-10 Es. (dolore) Valutazione funzionale / Risultati dei test: Esami funzionali / Misurazioni quali indicatori di efficacia, come: - Distanza dita-suolo / Distanza mento-sterno/ Distanza pollice-vertebra prominente / Schober / Ott - Misurazioni (circonferenza) - Dolori al movimento / Limitazioni dei movimenti (attivi / passivi) - Evt. test di lunghezza muscolare 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 3 GQ 2015
4 Ipotesi: - breve descrizione dell'ipotesi in base alla diagnosi e alla propria valutazione iniziale. - ipotizzare in quale ambito (fisico-psichico-sociale) si situa principalmente il problema Valutazione iniziale Obiettivi del trattamento: - descrivere gli obiettivi senza specificare con quale metodo questi possono essere raggiunti - integrazione e concordanza degli obiettivi del paziente con quelli del terapista - considerare tutti gli aspetti: o fisici o psichici o sociali o considerare gli obiettivi a breve e lungo termine o Più si mette in alto nella lista, più è importante e urgente o Più in basso nella lista, meno importante e meno urgente Piani di trattamento: metodi (evt. incl. applicazione) / zona / intensità - Cosa viene utilizzato e dove - per la prima serie di trattamenti (9 volte) - non descrivere troppo dettagliatamente Valutazione finale Obiettivi non ancora raggiunti dopo la/e prima/e serie Motivazione per ulteriori serie Altre possibilità di trattamento per future serie di trattamento Consulenza: applicazioni a domicilio - semplici esercizi - modo di comportarsi dopo e tra i trattamenti Parametri di efficacia (PE): Parametri del referto più importante della valutazione iniziale Risultato conclusivo attraverso i parametri di efficacia PE 1: soggettivi (il più possibile quantificabili) PE 2: obiettivi (il più possibile quantificabili) Evt. PE 3 e 4 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 4 GQ 2015
5 Foglio di supporto Massaggio del tessuto connettivo Cognome: Nome: Data: Terapista: Massaggio del tessuto connettivo Anamnesi specifica: Verifica dei disturbi vegetativi accompagnatori nelle zone del massaggio del tessuto connettivo - da compilare, solo in caso di un trattamento MTC, nel quale è richiesta una valutazione specifica (es. sospetto di zona di disturbo neurovegetativo) - si presuppone che esista già una valutazione (di carattere ortopedico) - non viene compilato per tecniche del MTC applicate all'interno del massaggio classico Ispezione/palpazione (valutazione iniziale): Ri Rigonfiamento: + lieve (tensione aumentata) Re Retrazione: ++ medio +++ intenso - lieve (tensione diminuita) Posizionamento: Ispezione Palpazione Palpazione Strato superficiale Strato profondo 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 5 GQ 2015
6 Valutazione iniziale Obiettivi del trattamento: Obiettivi del trattamento specifico del MTC Valutazione finale Obiettivi non ancora raggiunti dopo la/e prima/e serie - Motivazione per ulteriori serie Piani di trattamento: Piano di trattamento specifico del MTC Tecniche / Zone / Strutturazione del trattamento Altre possibilità di trattamento con il MTC Consulenza: Parametri di efficacia: Parametri specifici del MTC (Indicazione della valutazione iniziale: punto di partenza) Precauzioni: Posizionamento / Esclusione di zone di trattamento o di zone MTC / Prolungamento della fase iniziale Come reagire in caso di reazioni vegetative possibili e prevedibili Ispezione/palpazione (valutazione finale): Ri Rigonfiamento: + lieve (tensione aumentata) Re Retrazione ++ medio +++ intenso lieve (tensione diminuita Posizionamento: Ispezione Palpazione (strato sup.) Palpazione (strato prof) 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 6 GQ 2015
7 Foglio di supporto Riflessologia plantare Cognome: Nome: Data: Terapista: Parametri di efficacia: Parametri di efficacia specifici della RP (Indicazione del referto iniziale: punto di partenza) Precauzioni: Posizionamento/ Esclusione di zone / Come reagire in caso di reazioni vegetative possibili e prevedibili Ispezione/Palpazione: Primo referto delle zone (primo referto) 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 7 GQ 2015
8 Referto iniziale Obiettivi del trattamento: Obiettivi di trattamento specifici della RP Referto finale Obiettivi non ancora raggiunti dopo la/e prima/e serie - Motivazione per ulteriori serie Compiti a domicilio: RP specifica (ginnastica del piede /cura del piede / auto-trattamento, ecc.) Ispezione/Palpazione: Referto a zone (referto finale finale): 02_Anleitung_Befund_Formular_i.doc Pagina 8 GQ 2015
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