Come eseguire ed interpretare il massaggio del seno carotideo ed il tilt test

Transcript

1 Come eseguire ed interpretare il massaggio del seno carotideo ed il tilt test Carlo Menozzi Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare A.O. S. Maria Nuova Reggio Emilia Bologna Marzo 2009

2 Il riflesso senocarotideo I pressocettori situati nei seni carotidei sono anatomicamente e funzionalmente distinti dai chemiocettori situati negli adiacenti glomi carotidei. Essi sono i recettori sensitivi di un arco riflesso la cui branca afferente è costituita dal nervo glosso-faringeo e probabilmente dal nervo vago ed ha la sua prima sinapsi nel nucleo del tratto solitario. La via simpatica efferente tra il nucleo del tratto solitario, situato nel bulbo, include sicuramente numerose sinapsi a vari siti midollari con altri nuclei tronco-encefalici e con l ipotalamo che rendono conto delle complesse interrelazioni che intercorrono fra diversi riflessi afferenti. Anche la via parasimpatica efferente, tra il nucleo del tratto solitario ed il nucleo ambiguo sicuramente include numerose sinapsi a vari siti midollari con altri nuclei tronco-encefalici e con l ipotalamo. Il riflesso senocarotideo va considerato come uno dei numerosi riflessi a feed-back che costituiscono il sistema dei barocettori arteriosi.

3 Il massaggio senocarotideo La sede del massaggio è la zona di massima pulsatilità dell arteria carotide fra l angolo della mandibola e la cartilagine cricoidea e il margine anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo; la pressione manuale viene applicata su e giù lungo il tragitto della carotide. Il massaggio viene eseguito con le estremità del II-III-IV dito di una mano e protratto per almeno 10 secondi per dare modo alla componente vasodepressiva di emergere. Il MSC deve essere eseguito durante monitoraggio continuo elettrocardiografico e della pressione arteriosa battito a battito, sia a destra che a sinistra, in clino e ortostatismo, prima e dopo infusione di atropina.

4 Valori normali I valori normali del riflesso senocarotideo sono stati calcolati in una popolazione clinicamente sana. Il riflesso cardioinibitore è risultato variare con l età e non essere influenzato dal sesso; valori normali, con un limite di confidenza di 2 DS sono risultati: 1.5 sec in soggetti con meno di 40 anni 2.5 sec in soggetti con età compresa tra 40 e 60 anni 3.3 sec in soggetti con oltre i 60 anni. Brignole M et al G Ital Cardiol 1985; 15:

5 Come si interpreta il MSC Ipersensibilità senocarotidea (ISC): è definita una risposta asistolica > 3000 msec e/o la caduta della PAS > 50 mmhg al MSC. Sindrome senocarotidea (SSC): è definita come la riproduzione di sincope in presenza di ISC secondo il metodo dei sintomi. Puggioni E et al Am J Cardiol 2002; 89: Brignole M et al Europace 2004; 6:

6 RR > 9500 msec

7 Prevalenza: con il metodo della riproduzione dei sintomi la prevalenza di SSC, in una popolazione di 1719 pazienti consecutivi è stata del 26%. Se fossero stati usati solo criteri elettrocardiografici e di pressione arteriosa, la positività avrebbe raggiunto il 54% dato che sarebbero state incluse anche le ipersensibilità senocarotidee. Specificità: adottando il metodo dei sintomi è possibile ottenere una percentuale di falsi positivi pari al 4%. Sensibilità: nei pazienti con sincope di natura indeterminata, la sintomatologia spontanea è stata riprodotta, con il metodo dei sintomi, nel 33% di quelli affetti da sincope definita di probabile natura vasovagale in base alla storia anamnestica e nel 59% di quelli affetti da sincopi inspiegate. Puggioni E et al Am J Cardiol 2002; 89: Brignole M et al Am Heart J 1991; 122:

8 Riproducibilità Il massaggio del seno carotideo ripetuto ad intervallo variabile da un giorno ad un anno in soggetti con risposte normali, borderline e patologiche è risultato riproducibile nel 93% dei casi con una correlazione lineare dell entità delle risposte La riproducibilità è risultata del 100% in pazienti con grave sindrome del seno carotideo cardioinibitrice candidati all impianto di PM definitivo Brignole M et al Am J Cardiol 1992; 69:

9 SYNCOPE ISSUE 2 ILR findings CSH (18 pt) p=0.007 No CSH (36 pt) Type 4 tachi 11% Type 4 tachi 19% 89% Type 3 No variations 22% 8% 50% Type 1 asystole Type 1 asystole Type 2 brady Maggi R et al Europace 2007; 9:

10 Valore predittivo positivo Una lunga pausa asistolica, solitamente dovuta ad arresto sinusale, è il ritmo cardiaco più frequentemente documentato al loop recorder in caso di recidiva sincopale spontanea nei pazienti con ISC. Una risposta cardioinibitoria al MSC predice, con una probabilità del 89%, la presenza di pausa asistolica riflessa al momento della sincope spontanea. Il riscontro di asistolia durante la recidiva sincopale pone le basi per considerare indicato l impianto di PM nei pazienti con ISC CI Maggi R et al Europace 2007; 9: 573-7

11 Complicanze Il MSC eseguito con il metodo dei sintomi ha avuto una bassissima percentuale di complicanze (0,17%). Questo valore è risultato simile o lievemente inferiore a quello riportato in letteratura in due studi in cui il massaggio è stato eseguito con metodo breve rispettivamente 0,45% e 0,28%; questa bassa percentuale di complicanze peraltro reversibili è stata rilevata considerando come unica controindicazione al MSC una storia clinica di pregressi stroke o attacchi ischemici transitori. Puggioni E et al Am J Cardiol 2002; 89: Munro N et al J Am Geriatr Soc 1994; 42: Davies AG et al Am J Cardiol 1998; 81:

12 MSC basale Classificazione MSC dopo atropina (0,02 mg/kg) FORMA A PREVALENTE C.I. FORMA MISTA TIPO I: i sintomi iniziano durante l asistolia ventricolare (MSC basale) TIPO II: i sintomi iniziano dopo la ripresa del ritmo ventricolare. FORMA A PREVALENTE V.D. riproduzione dei sintomi spontanei e asistolia ventricolare > 3 sec. riproduzione dei sintomi spontanei e asistolia > 3 sec. riproduzione dei sintomi spontanei dovuti a calo di PAS > 50 mmhg in assenza di asistolia ventricolare > 3 sec. assenza di sintomi (anche in ortostatismo) persistenza dei sintomi, in genere piu lievi, causati da caduta di PAS > 50 mmhg. invariato.

13 Il tilt test : elementi di fisiopatologia Negli individui normali l assunzione della posizione ortostatica determina una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, con conseguente attivazione dei riflessi barorecettoriali, che si estrinseca in una risposta compensatoria caratterizzata da vasocostrizione e tachicardia. Nei soggetti suscettibili di reazione di tipo vasovagale l ortostatismo passivo induce invece, attraverso una energica contrazione del miocardio a cuore relativamente vuoto, l attivazione inappropriata dei meccanocettori ventricolari (fibre C) che determina a sua volta, vasodilatazione e cardioinibizione paradosse tali da provocare marcata ipotensione e sincope.

14

15 Come si esegue il tilt-test? Cenni storici L introduzione nella pratica clinica del tilt-test nel 1986 da parte di R.A. Kenny ha consentito di diagnosticare le sincopi di natura neuromediata e di ridurre il numero di sincopi indeterminate. Inizialmente in accordo con quanto proposto da Fitzpatrick e Sutton (1989) la metodica di esecuzione del test, conosciuta come protocollo di Westminster, prevedeva inizialmente solo una fase di ortostatismo passivo a 60 per 45 minuti. Successivamente fu aggiunto anche un potenziamento farmacologico all ortostatismo in grado di aumentare il numero di risposte positive. Kenny RA et al Lancet 1986; 1: Fitzpatrick A, Sutton R Lancet 1989; 1:

16 Come si esegue il tilt-test Cenni storici Tilt test di lunga durata: durata min con angolo di inclinazione di 60 gradi. Tilt test di breve durata: durata massima della fase di ortostatismo passivo di 10 min con una inclinazione di 80 gradi. Tilt test potenziato con isoproterenolo: il razionale è quello di favorire l attivazione dei meccanocettori ventricolari; la sensibiltà del test è variabile a seconda delle casistiche (39%-87%) con grande variabilità di risposte falsamente positive (0%-65%). Potenziali effetti pericolosi ed intolleranza (fino al 30%) in pazienti anziani, affetti da ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco o aritmie ventricolari. Fitzpatrick et al J Am Coll Cardiol 1991 Abi-Samra F et al PACE 1988 Almquist A et al N Engl J Med 1989 ; Kapoor WN et al Am J Med 1994; Brignole M et al Am Heart J 1991 Tilt test potenziato con nitroglicerina: il razionale dell impiego sta nel suo potente effetto vasodilatatore sui vasi di capacitanza facilitando quindi l insorgenza della reazione vagale. Dapprima introdotto con la somministrazione per via e.v. e successivamente per via sub-linguale. Raviele A et al Am Heart J 1994; Raviele A et al Am J Cardiol 1995; Gasparini G et al G Ital Cardiol 1994

17 Come si esegue il tilt-test Il Protocollo Italiano Luogo di esecuzione: ambiente tranquillo, silenzioso e confortevole. Strumentazione: lettino inclinabile con escursione da 0 a + 60 gradi, monitoraggio ECGrafico e pressorio battito a battito (metodica di tipo fotopletismografico). Preparazione pazienti: l esame andrebbe eseguito alla mattina ( ), digiuno di almeno 12 ore, eventuali farmaci cardio o vaso-attivi assunti cronicamente devono essere regolarmente somministrati. Bartoletti A et al Ital Heart J 2000; 1:

18 Come si esegue il tilt-test Il Protocollo Italiano Fase di stabilizzazione: 5 min in cui il paziente è monitorizzato sul lettino in posizione supina. Fase passiva: inclinazione del lettino a 60 gradi per un massimo di 20 min o fino all occorenza della sincope. Fase farmacologica: utilizzo di nitroglicerina spray 400 mcg con una durata massima di ulteriori 15 min o fino all occorrenza della sincope. Criteri di interruzione: 1) completamento del protocollo in assenza di sincopi; 2) comparsa di sincope in associazione a ipotensione e/o bradicardia di rapida insorgenza (< 5 min); 3) ipotensione ortostatica progressiva sintomatica protratta per più di 5 min in assenza di sincope Bartoletti A et al Ital Heart J 2000; 1:

19 Classificazione VASIS (Sutton R et al Eur JCPE 1992) Tipo 1, risposta mista: al momento della sincope vi è una riduzione del 10% della frequenza cardiaca ma essa si mantiene sempre superiore a 40 bpm o al di sotto di 40 bpm per meno di 10 sec. La PA può inizialmente salire ma cala prima che la frequenza cardiaca inizi a scendere. Tipo 2A, risposta cardioinibitoria senza asistolia: al momento della sincope vi è una riduzione della frequenza cardiaca al di sotto di 40 bpm per più di 10 sec senza asistolia > a 3 sec. La PA può inizialmente salire ma cala prima che la frequenza cardiaca inizi a scendere. Tipo 2B, risposta cardioinibitoria con asistolia: al momento della sincope vi è una asistolia > 3 sec. La PA cala contemporaneamente o prima del calo della frequenza cardiaca. Tipo 3, risposta vasodepressiva: la frequenza cardiaca sale progressivamente dall inizio del test e non scende mai più del 10% dal suo valore massimo. La PA cala a valori tali da causare sincope. Incompetenza cronotropa: mancato incremento della frequenza cardiaca durente il tilttest (e.s.: incremento inferiore al 10% della frequenza cardiaca prima dell inizio dell esame). Eccessivo incremento della frequenza cardiaca: eccessivo incremento della frequenza cardiaca sia all assunzione della posizione ortostatica che per la durata del tilt test prima della sincope (e.s.: maggiore di 130 battiti per minuto)

20

21 Oltre la classificazione VASIS Lo studio dell andamento pressorio della fase prodromica che precede lo sviluppo della reazione vagale durante tilt-test ha portato ad una nuova classificazione VASIS. Nella fase presincopale sono stati identificati 3 pattern: Classico Disautonomico Intolleranza ortostatica Brignole M et al Europace 2000; 2: 67-76

22 Pattern classico

23 Pattern disautonomico

24 Intolleranza ortostatica

25 SYNCOPE ISSUE 2 ISSUE 2 International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 Features: Mean age 65 years, suspected neurally mediated syncope History of recurrent syncopes beginning in middle or older ages, >3 during last 2 years; CSS excluded. Severe clinical presentation requiring treatment (high risk and/or high frequency) Atypical presentation without warning Frequent injuries probably due to to presentation without warning Tilt test + 38 pazienti ILR + Asistolia Vasis 2B 8 6(75%) 2(25%) 17 Asistolia M or VD Vasis 1 e (36%) 15(50%) 15 Lievi variazioni del ritmo cardiaco 4 Tachicardia Brignole M et al Eur Heart J 2006; 27:

26 Valore diagnostico del tilt test La presenza di una asistolia (VASIS 2B) durante tilt test predice il meccanismo della sincope spontanea documentata con il loop recorder. L assenza di asistolia durante tilt test non esclude una genesi aritmica (asistolica) della sincope Brignole M et al Eur Heart J ,

27