Il paziente è per terra

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Amedeo Marini
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1 ? SINCOPE Definizione: La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero rapido e spontaneo.

2 COME si sviene? Possibile una fase prodromica di durata variabile: sintomi che avvertono che la sincope è iminente (testa vuota, annebbiamento visus, nausea, sudorazine, astenia). Recupero: quasi sempre immediato con orientamento e comportamento adeguati. Amnesia retrograda possibile soprattutto negli anziani Stima durata della sincope: media 12, raramente alcuni minuti Nel 10-20% movimenti mioclonici, soprattutto nei giovani Pre-sincope o lipotimia: condizione nella quale il paziente avverte l incombenza di una perdita di coscienza.

nausea, sudorazine, astenia). Recupero: quasi sempre immediato con orientamento e comportamento adeguati.

3 Il paziente è per terra

4 SINCOPE Epilessia, ipoglicemia, ipossia, intossicazioni PdcT ma NON da ipoperfusione cerebrale Cadute, catalessia, drop attacks, alcuni TIA, iperventilazione con ipercapnia, pseudosincope psicogena NON perdita di coscienza

catalessia, drop attacks, alcuni TIA, iperventilazione

5 L ipoperfusione cerebrale?

6 Per mantenere uno stato di coscienza, ogni minuto : ogni 100 g di tessuto cerebrale ha bisogno di 3-3,5 ml O2 (Flusso cerebrale ml) 12-15% della portata cardiaca a riposo

9 Sincope riflessa (neuromediata) Gruppo eterogeneo di condizioni in cui i riflessi cardiovascolari, normalmente deputati al controllo della circolazione, divengono iperattivi, portando ad una vasodilatazione e/o bradicardia che portano ad una rapida riduzione della pressione arteriosa e una ipoperfusione cerebrale. Forme vasodepressive, cardioinibitrici, miste

iperattivi, portando ad una vasodilatazione e/o bradicardia che portano ad una rapida

10 Sincope riflessa-vasovagale svenimento comune Dolore, paura, stress emotivo, ortostatismo prolungato, indagini strumentali Di norma preceduta da sintomatologia prodromica dovuta all attivazione autonomica (pallore cutaneo, sudorazione algida, nausea, vomito, disturbi addominali).

preceduta da sintomatologia prodromica dovuta all attivazione

11 ORTOSTATISMO 1. accumulo sanguineo nel sistema venoso sottodiaframmatico (primi 10 ) 2. Passaggio di fluido nello spazio interstiziale per l aumentata pressione capillare -> riduzione di 15-20% del volume plasmatico (700 ml)

12 QUINDI: Riduzione del ritorno venoso Riduzione delle pressioni di riempimento Riduzione della portata cardiaca La conseguente ipotensione causa: ATTIVAZIONE barocettori arco aortico e seno carotideo (attivazione simpatica) vasocostrizione splancnica,muscolo cutanea e renale (aumento PA diastolica) aumento della frequenza cardiaca

barocettori arco aortico e seno carotideo (attivazione simpatica) vasocostrizione

13 MA. Ipovolemia centrale ->contrazioni ventricolari estremamente vigorose Attivazione dei meccanocettori ventricolari (riflesso di Bezold jarish) SIMPATICO -impedisce fenomeni compensatori

14 Sincope riflessa- situazionale Riflesso sincopale associato ad alcune circostanze specifiche: minzione, defecazione, tosse, starnuto, deglutizione, dolore viscerale, post-esercizio, postprandiale, sollevamento pesi, suonatori di strumenti a fiato, da risata intensa.

starnuto, deglutizione, dolore viscerale, post-esercizio,

15 Sincope riflessa- seno carotidea Indotta dalla pressione sui barocettori del seno-carotideo situati al di sopra della biforcazione della carotide comune. 1. Sindrome senocarotidea spontanea : stretta correlazione con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei e riprodotta con MSC. Rara (1% delle cause di sincope) 2. Sindrome senocarotidea provocata : non esiste correlazione anamnestica con compressione meccanica accidentale dei seni carotidei, ma la sincope viene riprodotta con MSC, essendo state escluse altre potenziali cause di pdc % delle sincopi ndd, aumenta con l eta.

16 Sincope riflessa- sleep syncope Inizia durante le normali ore del sonno Generalmente donne di media età che si svegliano con dolori addominali, nausea e urgenza di defecare. Sincope nel letto o mentre si recano in bagno, spesso preceduta da sudorazione o visione scura. Talora incubi precedenti. Possibili sincopi vasovagali classiche durante le ore diurne. Possono essere presenti delle mioclonie Tilt test positivo nel 60% dei soggetti.

Sincope nel letto o mentre si recano in bagno, spesso preceduta da sudorazione o visione scura.

17 Sincope da ipotensione ortostatica La sincope è uno dei sintomi che caratterizzano l ipotensione ortostatica Vertigini, palpitazioni, sensazione di venir meno, disturbi visivi (calo del visus), disturbi uditivi (acufeni, ipoacusia, tinnito) e astenia.

Vertigini, palpitazioni, sensazione di venir meno, disturbi

18 Sincope cardiaca Aritmie come causa primaria Patologie strutturali

19 R.S. sesso F, 41 aa FRC: nessuno Assente familiarità per morte improvvisa. 07/11/11 nausea persistente durante tutta la giornata, vomito alimentare la sera. Nella notte viene svegliata dal pianto del figlio di 18 mesi, si alza improvvisamente per accudirlo, fa qualche passo e sente nausea, sudorazione fredda, dopo qualche istante sviene. Non traumi signficativi, non incontinenza sfinterica, non morsus. Rapida ripresa, orientata, astenica, non altri disturbi Circa 2 ore dopo secondo risveglio (pianto del figlio), recidiva sincopale con le stesse caratteristiche. Appena ripresa si alza e va nel suo letto, ancora astenia e sudorazione profusa, parastesie arti inferiori. Si riaddormenta. Il giorno dopo, dopo aver portato il figlio al nido, preoccupata, si reca in DEA

Non traumi signficativi, non incontinenza sfinterica, non morsus.

20 IN DEA EO: ipostenia emisoma sn, restante EO normale PA 115/80 mmhg, non misurata in ortostatismo ECG normale Ematochimici: aumento PCR Visita neurologica: asimmetria al Mingazzini I TAC cranio cervicale : di norma Angio RMN dei vasi del collo: negativa per dissezione RMN due aree di iperintensità a livello del corpo calloso di sospetta natura infiammatoria Dimessa con diagnosi di episodio sincopale ndd Programmato ricovero in neurologia per gli accertamenti del caso in sospetta malattia demielinizzante.

negativa per dissezione RMN due aree di iperintensità a livello del corpo calloso di sospetta natura infiammatoria Dimessa con

21 In neurologia Rachicentesi: risultati parziali non evidenziano alterazioni della cellularità o della permeabilità della BEE in attesa risultati dell isoelettrofocusing e degli esami virologici Accertamenti immunoreumatologici in corso Potenziali evocati visivi (in attesa di referto completo) Alla dimissione programmato follow-up neurologico e visita in ambulatorio sincopi.

22 In Ambulatorio Sincopi dopo tutti questi esami non si è ancora capito come mai sono svenuta

23 Quali sono le sincopi più frequenti? 66 % neuromediata 10 % ipotensione ortostatica 16 % cardiaca Idealmente dopo una valutazione sistematica applicando le Linee Guida la percentuale di sincope inspiegata è solo del 2 %

24 Diagnosi? 20 %

25 Svenuto un altra volta! Le sincopi ricorrenti A distanza di 3 anni le sincopi recidivano in 1/3 dei casi Maggiori predittori di ricorrenza: Numero di episodi sincopali, frequenza con cui si presentano Associazione con traumi o fratture nel 29% dei casi Forte impatto sulla qualità della vita

26 Prognosi Sincope Rischio: morte a breve termine PRESENZA DI morte a lungo termine CARDIOPATIA Recidiva (un elevato numero di sincopi è solitamente associato a sincope neuromediata prognosi migliore)

27 Prognosi

28 CONCLUSIONE La sincope è un evento molto comune nella popolazione generale costi sia clinici che sociali elevati La mancanza di un protocollo diagnostico standardizzato : utilizzo non congruo ed inefficace delle risorse mediche Prescrizione terapeutica errata e costosa

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