Gestione integrata dello scompenso cardiaco

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1 Pag.: 1 di 11 Copia in distribuzione controllata N.ro... Copia in distribuzione non controllata Referente del documento: Dott. Luigi Rossi e Dott. Pettinà Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data emissione 1 24/11/2011 Firme Redatto Verificato Approvato Dir. UO Medicina Gruppo di Lavoro SC Direttore AF Medica Dir. UF ASC Referente Sistema Qualità Direttore Zona/Distretto

2 Pag.: 2 di 11 Indice Premessa Scopo Applicabilità Ambulatorio dello scompenso Accesso all'ambulatorio dello SC Descrizione attività Follow up post-dimissione Presa incarico del pz con scompenso lieve-moderato Presa incarico dei pazienti complessi Assistenza a domicilio Registro scompenso... 6 Modulo: criteri per la diagnosi di scompenso... 7 Modulo: registro dello scompenso... 8

3 Pag.: 3 di 11 PREMESSA Nell insieme dei pazienti con scompenso cardiaco della ASL 3 possiamo distinguere: A) un gruppo di pazienti che sviluppano sintomi e/o segni di scompenso cardiaco e si presentano per questo motivo al MMG. Questo, una volta escluse altre possibili cause di tali sintomi, invierà tali soggetti presso la cardiologia per eseguire ECG + visita (prioritaria). Il cardiologo che valuterà il paziente deciderà se inviare il paziente presso l Ambulatorio dello scompenso. B) I compiti dello specialista cardiologo comprendono la conferma diagnostica (ECG, ecocardiogramma), la definizione eziologica, la stratificazione del rischio. Lo specialista inoltre imposta la terapia farmacologia ed esegue visite periodiche di controllo (all interno dell Ambulatorio dello Scompenso o dell ambulatorio cardiologico in generale, in base anche al profilo di gravità). C) un gruppo di pazienti ai quali viene diagnosticata occasionalmente una cardiopatia (RX torace, ECG eseguiti per altri scopi) e che il MMG invierà alla cardiologia di riferimento per il completamento della diagnosi (seguiranno il percorso del gruppo precedente) D) un gruppo di pazienti che giungono in PS per scompenso cardiaco acuto. Questi solitamente vengono ricoverati per circa l 80% in reparto di Medicina, per il restante 20% in Cardiologia. Questi pazienti, alla dimissione, dovranno avere una diagnosi certa di scompenso cardiaco, basata sulla anamnesi, con valutazione dei fattori di rischio, e sugli esami effettuati durante il ricovero, con particolare riferimento ad Ecocardiogramma, ECG, Rx torace. Dovranno, se possibile, avere una diagnosi eziologica oppure un iter diagnostico prefissato, da portare a termine. Dovranno avere una terapia medica impostata, con eventuale programma di titolazione del dosaggio dei farmaci. Punto qualificante dei percorsi intraospedalieri è il riferimento del paziente dimesso all Ambulatorio dello Scompenso, punto di continuità assistenziale. 1. SCOPO Il presente documento ha lo scopo di descrivere la struttura, l organizzazione e i criteri di funzionamento delle strutture ospedaliere (Ambulatorio dello SC) e delle strutture territoriali (MMG e UFASC) che partecipano alla gestione integrata del percorso dei pazienti affetti da SC. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo sarà applicato da tutti gli operatori coinvolti nella gestione integrata dello scompenso cardiaco

4 Pag.: 4 di AMBULATORIO DELLO SCOMPENSO All Ambulatorio dello Scompenso afferisce un team multidisciplinare con competenze specifiche per lo scompenso cardiaco, costituito da cardiologi, internisti, infermieri, ma idealmente allargato all apporto di diversi specialisti (geriatri, nefrologi, endocrinologi ecc.) e di competenze professionali non mediche (psicologi, dietisti, fisioterapisti, infermieri per l assistenza domiciliare) 4. ACCESSO ALL AMBULATORIO DELLO SCOMPENSO L'attivazione di un punto unico di riferimento è finalizzato al follow-up dei pazienti con scompenso cardiaco cronico. L attività ambulatoriale presso la cardiologia per visite pazienti di Pistoia si svolge nei giorni di.. dalle ore..:.. alle ore..:..; a.. il dalle ore..: alle ore..:. e a.il.. dalle ore..:.. alle ore..:.. L attività ambulatoriale presso la medicina I per follow-up ai pazienti ricoverati presso il setting area medica dopo quindici giorni della dimissione si svolge il lunedì dalle ore alle ore La comunicazione tra Territorio e Ospedale è garantita dall'istituzione del numero dedicato in ogni Ambulatorio dello Scompenso e attivo dal Lunedì al Venerdì dalle ore 9 alle ore 13, che permette ai MMG di comunicare con gli Specialisti Ospedalieri e operatori sanitari e sociali dedicati al percorso integrato per lo scompenso cardiaco (Pistoia 0573-,,,,,,,,,,,,, ecc). Il Numero Dedicato consente la realizzazione di un consulto tra professionisti al fine di concordare eventuali variazioni nella terapia farmacologica e non, interventi di follow-up o l'opportunità di ricovero 5. DESCRIZIONE ATTIVITA 5.1 FOLLOW UP POST-DIMISSIONE L Ambulatorio specialistico della struttura ospedaliera dovrebbe programmare il primo controllo di follow-up ambulatoriale post-dimissione entro entro 1-2 settimane (per verificare la stabilità clinica, per ottimizzare la terapia, per risolvere problematiche ancora aperte). Per la corretta stadiazione di gravità è essenziale una completa valutazione anamnestica e clinicostrumentale, che prenda in esame la storia pregressa relativa a durata della malattia, precedenti ospedalizzazioni, classe funzionale più avanzata raggiunta, severità della disfunzione e del rimodellamento ventricolare sin, eventuali patologie associate (es: la classe NYHA riflette l entità dei sintomi riferiti dal paziente ma vi è scarsa correlazione tra grado di disfunzione ventricolare e

5 Pag.: 5 di 11 gravità dei sintomi. Inoltre anche nei pazienti in classe funzionale I -II e in fase di stabilità clinica morbilità e mortalità non sono trascurabili, con una mortalità annuale tra il 4 e l 8%). 5.2 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO LIEVE-MODERATO I pazienti con scompenso lieve-moderato vengono ripresi in carico dal medico curante, che può concordare con lo specialista di riferimento il programma di monitoraggio e le visite di controllo periodico da parte della struttura ospedaliera. La gestione del follow-up periodico del MMG terrà conto dei livelli di rischio del singolo paziente. Gli obiettivi del follow-up sono: - il coinvolgimento del paziente, - l identificazione precoce di peggioramento della malattia e delle sue cause, - il costante adeguamento della terapia come tipo e dosaggi. In particolare il follow-up sarà mirato alla verifica e al rinforzo dell aderenza del paziente alle terapie farmacologiche e non e alla verifica della stabilità clinica. Per i pazienti con adeguato supporto assistenziale, clinicamente stabili in classe NYHA I-II andrebbe programmato un controllo del MMG ogni 3-6 mesi (con aggiornamento della cartella clinica). Durante questi controlli dovrà essere valutata la sintomatologia e l esame obiettivo (PA, polso, ascoltazione cardiaca e polmonare, peso corporeo, ricerca di edemi, turgore giugulare), la necessità di eventuali esami ematochimici, verificata e rinforzata l aderenza del paziente alle prescrizioni farmacologiche e non farmacologiche, verificata la modalità di assistenza e lo stile di vita. I controlli periodici saranno anche più ravvicinati nella fase di titolazione dei farmaci. Il MMG richiederà consulenza specialistica o come controllo periodico (annuale) o in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia, comparsa di angina e/o ischemia, aritmie con la possibilità di presa in carico temporanea da parte dello specialista: - in caso di modifiche sostanziali della terapia medica, sarà necessario rivedere il paziente al massimo entro 1 settimana (anche da parte del MMG); - in caso di instabilità clinica o, comunque, di peggioramento, sarà necessario rivedere il paziente entro i 3 mesi; - in caso di paziente stabile (in classe NYHA III) con parametri strumentali invariati, sarà sufficiente un controllo ogni 6 mesi - in caso di paziente stabile in classe NYHA I e II sarà sufficiente un controllo ad un anno (oppure la sola valutazione del MMG con trasmissione dei dati essenziali da inserire nel registro).

6 Pag.: 6 di 11 In tutti questi casi non sarà sempre necessario eseguire ecocardiogrammi ravvicinati. Situazioni in cui si pone la necessità di ripetere ecocardiogrammi ravvicinati sono: - insufficienza mitralica severa per valutare il timing dell intervento - altra valvulopatia in soggetto con scompenso - controllo dopo CRT - sindrome coronarica acuta (entro i 6 mesi per valutare l eventuale rimodellamento) - dopo trapianto cardiaco - cardiomiopatie restrittive - distrofie muscolari 5.3 PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI PIÙ COMPLESSI I pazienti più complessi, considerati a rischio di ulteriori instabilizzazioni, saranno presi in carico dall Ambulatorio dello scompenso (con possibilità di presa in carico anche temporanea): - rivalutazione di pazienti complessi, candidati a procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e/o chirurgiche (tali opzioni possono essere raccomandate anche per i pazienti anziani, a meno che non vi sia un quadro di malattia e disabilità o deficit cognitivo severo e/o patologie associate che limitino fortemente l aspettativa di vita a breve termine) - scompenso dovuto a malattia valvolare, disfunzione diastolica di grado avanzato, severa disfunzione sistolica (EF < 35%); - 1 o più ricoveri nei 6 mesi precedenti; - comorbilità; - angina; - NYHA III o IV - necessità di elevati dosaggi di diuretico (>75 mg/die di furosemide) - insufficienza renale - avvio o adeguamento della dose di ACE inibitori in caso di PAS <100, sodio plasmatico <135 meq/l, creatininemia >2 mg/dl, NYHA IV - avvio o adeguamento della dose di beta-bloccante in caso di NYHA III-IV, controindicazioni per bradicardia e ipotensione, intolleranza alle basse dosi, sospensione dei beta-bloccanti somministrati in precedenza a causa di sintomi Per i pazienti particolarmente delicati viene programmato un follow-up ravvicinato, spesso con controlli telefonici di verifica intermedi effettuati dal personale infermieristico. Il follow-up telefonico potrà essere utilizzato anche per i pazienti con cardiomiopatia in fase iniziale e clinicamente stabili, che non necessitano di controlli ravvicinati.

7 Pag.: 7 di ASSISTENZA A DOMICILIO L assistenza a domicilio, sia da parte del MMG che da parte di personale infermieristico con preparazione specifica, dovrà essere assicurata qualora sia impossibile raggiungere l ambulatorio del medico sia per motivi clinici (per classe NYHA avanzata, patologie concomitanti neurologiche, osteoarticolari ) che per la non possibilità di trasporto (es difficoltà abitative ). Sarà il MMG a coadiuvare l assistenza domiciliare integrata, stabilendone la frequenza degli accessi in base al singolo caso. Il personale delle strutture territoriali deputato al follow-up domiciliare dei pazienti con scompenso severo dovrà mantenere contatti con il personale infermieristico dell ambulatorio ospedaliero inviando via fax una sintesi clinica, parametri vitali, valutazione generale, terapia di ogni paziente seguito. La tipologia di paziente per cui si rende necessaria la gran parte dell assistenza a domicilio è l anziano fragile. Fragile è una connotazione che deriva dalla coesistenza di polipatologia, scarsa capacità funzionale, deterioramento cognitivo e problemi socio-ambientali. Questi pazienti necessitano di un piano integrato ospedale-territorio di assistenza continuativa rivolto all attenuazione dei sintomi e al mantenimento della migliore qualità di vita e di indipendenza possibile. A questo punto si crea un gruppo unico di pazienti, GRUPPO SCOMPENSO CARDIACO. Ciascuno di questi pazienti con scompenso cardiaco sarà inserito in un REGISTRO comune a tutti gli ambulatori. Per favorire la comunicazione ospedale-territorio e il percorso di continuità assistenziale elemento importante è l utilizzo di strumenti informatici adeguati che consentano la pronta identificazione del problema clinico e del percorso attivato per il singolo caso. E fondamentale una cartella clinica computerizzata che raccolga la storia, gli esami del malato, gli eventi di follow-up e dimostri l appartenenza del paziente ad un programma di gestione territoriale condivisa. 5.5 REGISTRO SCOMPENSO Questo Registro conterrà tutti i pazienti della ASL 3 che abbiano avuto una diagnosi certa di Scompenso cardiaco. Tale REGISTRO sarà in rete e sarà accessibile, tramite chiavi di accesso, da parte degli Operatori dei vari Ambulatori interessati e servirà per il controllo Epidemiologico, per una periodica revisione (1-2 volte all anno) dell attività, dell aderenza alle linee guida, della statistica e per eventuali lavori scientifici (in collaborazione con i MMG e con tutte le figure professionali che prenderanno parte al progetto). A questo proposito sarà indicato un gruppo ristretto di Medici incaricati di questa revisione, che dovrebbe essere costituito almeno dai Medici delle Cardiologie.

8 Pag.: 8 di 11 Ogni MMG potrà richiedere i dati specifici dei propri pazienti, che saranno inviati via e/o materiale cartaceo. Periodicamente (1 2 volte l anno) saranno effettuati aggiornamenti del registro e sarà inviato ai MMG l aggiornamento relativo ai propri pazienti con richiesta, ove necessario, di eventuali dati mancanti e con valutazione, caso per caso, dell iter diagnostico-terapeutico percorso. In tal modo si crea un dialogo fra Medici ospedalieri e MMG relativo ai pazienti scompensati. Ogni paziente avrà con se una CARTELLA che conterrà vari inserti (con notizie utili anche per i familiari) : esami effettuati, lettere dei medici, diario clinico (peso corporeo, diuresi, PA) - Lettere di dimissione dei ricoveri - Relazioni dell Ambulatorio scompenso - Referti ECG - Referti Ecocardiografici - Esami ematochimici - Terapia - breve descrizione di cosa sia lo scompenso cardiaco e di quali siano le norme dietetiche ed il tenore di vita che deve seguire un paziente scompensato. Tale cartella seguirà il paziente in ogni suo spostamento. Ognuno di questi pazienti potrà avere instabilizzazioni cliniche per qualsiasi motivo ed essere ricoverato in qualsiasi reparto, cardiologico e/o medico; a questo punto sarà gestito dal reparto di ricovero dove potranno essere valutati i dati fino ad ora raccolti nel registro, valutare la cartella del paziente, contattare il MMG, contattare l Ambulatorio per lo scompenso di riferimento per quel paziente. Per qualsiasi necessità il MMG potrà contattare l Ambulatorio di riferimento per il singolo paziente. Se l Ambulatorio di riferimento è presso la Medicina, vi sarà comunque la possibilità di accedere ad un Centro di Cardiologia per consulenze specialistiche. A sua volta il Cardiologo potrà contattare l Internista e/o il Medico di base per le dovute informazioni. L Internista sarà un punto di riferimento per la gestione delle comorbilità (BPCO, IR, diabete, distiroidismo)

9 Pag.: 9 di 11 CRITERI PER LA PRIMA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO ANAMNESI: età > 65 anni SI NO Cardiopatia nota SI NO se SI: tipo: Fattori di rischio per CAD: SI NO se SI: Ipertensione arteriosa Diabete Ipercolesterolemia Fumo Familiarità (morte per IMA in età < 55) Familiarità per CMDilatativa. SI NO Valvulopatia SI NO Aritmie recidivanti SI NO Febbre persistente SI NO Cardiopatie congenite SI NO Altro Specificare ESAME OBIETTIVO: Cuore: SOFFIO SI NO T3 SI NO ALTRO.. Congestione polmonare SI NO Turgore giugulare SI NO Edemi declivi SI NO Epatomegalia SI NO PA sistolica ( ) diastolica ( ) FC. Escludere: ASMA BRONCHIALE ENFISEMA POLMONARE AVANZATO ANEMIA FLEBOPATIE ARTI INFERIORI ECG: NORMALE SI NO Se NO: ECOCARDIOGRAMMA: NORMALE SI NO Se NO: FE% Diametri Vsn: Td ( ), Ts (..) Volumi Vsn: Td ( ), Ts ( ) E/A Altri parametri della diastole Insufficienza mitralica Insufficienza tricuspidalica PSP RX TORACE: CONGESTIONE POLMONARE SI NO RAPPORTO C/T.

10 Pag.: 10 di 11 Il REGISTRO dovrebbe contenere, nella sostanza (vi sono dati, segnalati, di pertinenza del Cardiologo): NUMERO MUTUA NUMERO DI ARCHIVIO CHF SIGLA DELL AMBULATORIO DI APPARTENENZA (M1= Medicina Pistoia, C= Cardiologia Pistoia con n. telefono riferimento. Questi dati, per il momento, saranno segnalati nella cartella che rimarrà nell archivio cartaceo del Reparto. DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE E RESIDENZA MEDICO DI BASE (con n. telefono) AMBULATORIO PER LO SCOMPENSO DI RIFERIMENTO (CON N. TELEFONO) DATA DI INGRESSO NELL AMBULATORIO DATA PRIMA DIAGNOSI DI SCOMPENSO NUMERO RICOVERI PER SCOMPENSO PRECEDENTI ALL INSERIMENTO NELL AMBULATORIO MEDICO CHE HA INVIATO IL PAZIENTE (CARDIOLOGO, MMG, INTERNISTA, ALTRO) DIAGNOSI EZIOLOGICA: (di pertinenza del Cardiologo): DILATATIVA: ISCHEMICA, FAMILIARE, IPERTENSIVA, IDIOPATICA, ALCOOLICA, INFETTIVA, VALVOLARE, IPERTROFICA, TOSSICA (chemioterapici), CONGENITA, RESTRITTIVA, ALTRO: specificare: TERAPIA: ACE inibitori; betabloccanti, Diuretici, Antialdosteronici, Digitale, Sartanici, antiaggraganti, anticoagulanti, nitrati, amiodarone, antiaritmici.(di ciascun gruppo i principali principi attivi ed i dosaggi; per quelli non descritti lasciare un campo vuoto: ALTRI). MOTIVO DELLA SOSPENSIONE DI UN FARMACO. ACCERTAMENTI EFFETTUATI: (di pertinenza del Cardiologo) ECG, ECO (compresi parametri della funzione diastolica e parametri della resincronizzazione), (ECO TRANSESOFAGEO), CATETERISMO DESTRO, TEST ERGOMETRICO (ERGOSPIROMETRICO), SCINTIGRAFIA MIOCARDICA, ECOSTRESS, CORONAROGRAFIA, STUDIO ELETTROFISIOLOGICO, altro INTERVENTI e/o ALTRE PROCEDURE EFFETTUATE: RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA (CABG, PTCA), PLASTICA MITRALICA, VENTRICOLOPLASTICA, PM, RESINCRONIZZAZIONE, ABLAZIONE, ULTRAFILTRAZIONE, DEVICE, TRAPIANTO, ULTIMA VISITA CON EVENTUALI PROGRAMMAZIONI (sono di pertinenza cardiologia: impianto PM, inserimento in lista per trapianto, correzione valvulopatia mitralica, valutazione ischemia, coronarografia, studio ELF ). Timing della visita successiva (almeno un parere: rivedremmo il paziente fra ). GIUDIZIO DI STABILITA : stabile, peggiorato, migliorato

11 Pag.: 11 di 11 AGGIORNAMENTO OPERATORI Sarà compito del gruppo di gestione dell Ambulatorio scompenso di programmare periodici incontri di aggiornamento con tutti gli operatori interessati