Tabella 3 Valutazione della funzione valvolare

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1 Linee Guida Sull appropriatezza della prescrizione dell Ecocardiogramma Transtoracico (Ecocolordopplergrafia o TTE) secondo la Società Americana di Cardiologia e la Società Americana di Ecocardiografia 2007 JACC Vol. xx, No. x, 2007 Douglas et al. 5 Month 2007: Appropriateness Criteria Il livello di appropriatezza è indicato con un punteggio, o score, che va da 1 a. Tanto maggiore è il punteggio tanto maggiore è l appropriatezza della prescrizione. In sintesi Da 1 a 3 prestazione certamente inappropriata Da 4 a 6 prestazione che va da probabilmente inappropriata (4) a appropriatezza incerta da valutare nel contesto clinico Da 7 a gradi più elevati di appropriatezza Per facilitare la lettura e la comprensione le indicazioni appropriate sono indicate in verde, quelle incerte in arancione, quelle inappropriate in rosso Tabella 1 Valutazione Generale della struttura e funzione cardiaca 1 Sintomi indicativi di malattia cardiaca, quali dispnea, lipotimia, sincope, TIA, eventi cerebrovascolari 2 Precedenti test indicativi di possibile malattia cardiovascolare (Rx torace, ecg, valori elevati di BNP, valutazione test per eco stress) 3 Definizione clinica di una cardiopatia congenita nota o sospetta, comprendente le anomalie dei grandi vasi, le valvole cardiache, shunt intracardiaci sia in pazienti non operati che nel follow-up di pazienti operati 4 Valutazione di routine (annuale) di pazienti asintomatici che hanno subito una 3 correzione chirurgica di Difetto interatriale, difetto interventricolare, dotto di Botallo pervio, dopo che un primo controllo a 1 anno ha mostrato il successo della procedura. 5 Pazienti che hanno a ecg/holter BEVS o BEV isolati senza altra evidenza di 2 cardiopatia organica 6 Pazienti che hanno avuto una TV sostenuta o non sostenuta 7 Rivalutazione della funzione ventricolare sx. in pazienti che nell ultimo anno hanno 2 già avuto una precedente valutazione con eco, angiografia, SPECT, RMN e in cui non vi siano state variazioni dello stato clinico. Valutazione iniziale fella funzione ventricolare sx. dopo IMA Rivalutazione della funzione ventricolare sx. post IMA quando il risultato sarà utile nelle definizione della terapia 10 Valutazione iniziale di ipertensione polmonare nota o sospetta, compresa la valutazione della funzione ventricolare dx. e la stima della pressione polmonare Tabella 2 Valutazione Cardiovascolare in paziente acuto 11 Valutazione di ipotensione e/o instabilità emodinamica di incerta o sospetta causa cardiaca 1

2 12 Valutazione di dolore toracico sospetto per ischemia cardiaca in pazienti con ecg e markers di laboratorio non diagnostici, quando l ecocardiogramma può essere eseguito in corso di sintomi 13 Valutazione di sospetta complicazione di infarto miocardico comprendente l insufficienza mitralica acuta, ipossiemia, alterazioni rx torace, difetto interventricolare, rottura di parete, tamponamento cardiaco, shock, interessamento del ventricolo dx, scompenso cardiaco, trombosi endocavitaria. 14 Valutazione iniziale di ogni forma di insufficienza respiratorio di sospetta origine cardiaca 15 Valutazione diagnostica iniziale di sospetta embolia polmonare 3 16 Valutazione di pazienti con embolia polmonare nota o sospetta quando l esame si renda necessario per guidare la terapia (es. trombectomia, trombo lisi) Tabella 3 Valutazione della funzione valvolare Soffio cardiaco 17 Valutazione iniziale di soffio cardiaco in soggetto in cui vi è un ragionevole sospetto di cardiopatia organica (sintomi, alterazioni ecg/rx, soffi o diastolico, sistolico >2/6) Prolasso mitralico 1 Valutazione iniziale di sospetto prolasso mitralico (soffio tele sistolico, click tele sistolico) 1 Valutazione routinaria (annuale) di paziente con lieve/media insufficienza mitralica 2 nota, senza variazioni dello stato clinico Stenosi di valvola nativa 20 Valutazione iniziale di nota o sospetta stenosi valvolare 21 Rivalutazione routinaria (annuale) di paziente asintomatico con lieve/moderata stenosi 2 aortica, senza variazioni dello stato clinico 22 Rivalutazione routinaria (annuale) di paziente con stenosi valvolare severa nota 7 23 Rivalutazione di paziente con stenosi valvolare nota che presenta una variazione evidente dello stato clinico. Rigurgito di valvola nativa 24 Valutazione iniziale di insufficienza valvolare sospetta o nota 25 Rivalutazione routinaria (annuale) di paziente asintomatico con rigurgito valvolare noto 1 come di grado lieve/medio senza variazioni dello stato clinico e alterazione della funzione ventricolare sx. a precedente esame 26 Rivalutazione routinaria (annuale) di un paziente con insufficienza valvolare severa 27 Rivalutazione di paziente con rigurgito valvolare che presenta evidente variazione dello stato clinico. Protesi valvolari 2 Valutazione basale iniziale di protesi valvolare post impianto 2 Rivalutazione routinaria (annuale) di paziente portatore di protesi valvolare nel quale 1 non vi è sospetto di disfunzione valvolare e variazioni dello stato clinico 30 Rivalutazione di paziente portatore di protesi valvolare che presenta variazione evidente dello stato clinico, sospetta disfunzione protesica, sospetta trombosi Endocardite infettiva su valvola nativa o protesica 31 Valutazione iniziale di paziente con sospetta endocardite batterica su valvoala nativa o protesica, con emoculture positive e/o nuovo soffio cardiaco o modifica del precedente 2

3 32 Valutazione di valvola nativa o protesica in paziente con episodio febbrile transitorio, senza evidenza di batteriemia (emoculture negative, nuovo soffio cardiaco) 33 Rivalutazione di paziente con endocardite batterica che presenti : infezione da germi pluriresistenti, compromissione emodinamica, coinvolgimento della valvola aortica, variazione e deterioramento dello stato clinico. 1 Tabella 4 Valutazione di strutture intra/extracardiache 34 Valutazione di fonti cardioemboliche (PFO/ASD, trombosi endocavitaria, neoplasia 35 Valutazione di masse cardiache (trombosi o neoplasia) 36 Valutazione del pericardio, comprendente masse pericardiche, versamento pericardico, pericardite costrittiva, condizioni di versamento- compressione, post cardiochirurgia (valutazione iniziale) sospetto tamponamento cardiaco. Tabella 5 Valutazione delle malattie dell Aorta 37 Nota o sospetta sindrome di Marfan per valutazione dell aorta ascendente e/o della valvola mitrale Tabella 6 Valutazione di Ipertensione, Scompenso Cardiaco e Cardiomiopatie Ipertensione 3 Valutazione iniziale di sospetta cardiopatia ipertensiva (ecg, III tono, ipertensione II I grado, soffio cardiaco, scompenso) 3 Valutazione routinaria di paziente iperteso senza evidenza o sospetto di cardiopatia 3 ipertensiva 40 Rivalutazione di paziente con cardiopatia ipertensiva senza variazioni dello stato clinico 3 Scompenso cardiaco 41 Valutazione iniziale di paziente con scompenso cardiaco noto o sospetto (diastolico e sistolico) 42 Rivalutazione routinaria di paziente con scompenso cardiaco senza variazione dello stato 3 clinico 43 Rivalutazione di paziente con scompenso cardiaco quando la valutazione risulti utile come guida alla terapia (es. trapianto) o vi sia una variazione inattesa dello stato clinico Valutazione di elettrostimolatori 44 Valutazione della presenza di dissincronia in pazienti candidati alla re sincronizzazione 45 Pazienti portatori di di elettrostimolatore che presentano sintomi riconducibili ad una regolazione non ottimale del pace-maker e/o per rivalutare la persistenza di dissincronia e/o rivalutare la programmazione del pace-maker Cardiomiopatia Ipertrofica 46 Valutazione Iniziale di una cardiomiopatia ipertrofica nota o sospetta 47 Rivalutazione di routine di paziente affetto da cardiomiopatia ipertrofica 3 4 Rivalutazione di un paziente con cardiomiopatia ipertrofica che presenta una variazione dello stato clinico e/o ai fini di guida della terapia 3

4 Cardiomiopatie 4 Valutazione iniziale di una cardiomiopatia (primitiva, infiltrativa, restrittiva) 50 Screening dei parenti di I grado di un paziente con forma ereditaria di cardiomiopatia Terapia con farmaci potenzialmente cardiotossici 51 Valutazione di base e rivalutazione seriata di pazienti in trattamento con farmaci con cardiotossicità Tabella 7- Ecocardiogramma Transesofageo TEE TEE come test iniziale 52 Valutazione di una sospetta patologia dell aorta, compresa la dissezione 53 Guida alle procedure interventistiche non coronariche, quali ablazione sttale in pazienti portatori di cardiomiopatia ipertrofica, valvuloplastica mitralica, chiusura del PFO/ASD, ablazione con impiego di radiofrequenze 54 Definizione dei meccanismi di rigurgito valvolare e della fattibilità di procedure di riparazione valvolare. 55 Diagnosi/gestione di endocardite batterica con moderata o elevata probabilità pre test (batteriemia, specie da stafilococco, o emocultura con positività per forme fungine) 56 Febbre persistente in portatore di protesi intracardiaca Uso del TEE come test iniziale in corso di fibrillazione atriale 57 Valutazione iniziale di un paziente con fibrillazione atriale per indirizzare il trattamento verso terapia anticoagulante, cardioversione, trattamento ablativo 5 Valutazione di un paziente in fibrillazione atriale per la ricerca di trombosi endocavitaria 3 nel quale è già stato deciso di optare per il trattamento anticolagulante o si è scelto di non procedere a cardioversione. Eventi embolici 5 Ricerca di fonti cardioemboliche in paziente con TTE normale, ecg normale, senza precedenti di fibrillazione atriale. 6 Alcune considerazioni di indirizzo generale sulla prescrizione dell ecocardiogramma quale risulta dalle Linee Guida L Ecocardiogramma è un test diagnostico di II livello, non è razionale utilizzarlo come screening di pazienti clinicamente normali, tranne i casi di accertata familiarità per cardiopatie ereditarie e limitatamente ai parenti di I grado Non è corretto sottoporre un paziente ad ecocardiogramma prima di una valutazione clinica e l esecuzione di test di I livello quali ecg, ed eventualmente, a seconda del caso, test da sforzo, rx torace, ecg dinamico L Ecocardiogramma è indicato sempre in condizioni di fondato sospetto di cardiopatia organica sulla base di sintomi suggestivi, di una valutazione clinica preliminare e dei supporti strumentali d I livello. L indicazione all ecocardiogramma è finalizzata alla conferma di un sospetto piuttosto che alla sua esclusione. L ecocardiogramma non è indicato in pazienti con riferiti episodi di dolore toracico, che presentano ecg normale e sono asintomatici al momento dell osservazione. 4

5 L ecocardiogramma non è indicato nei pazienti ipertesi in assenza di sospetto clinico di ipertrofia ventricolare sx. su base ecg, rx o di sintomi riferibili a scompenso cardiaco. L ecocardiogramma non è indicato nei pazienti che riferiscono irregolarità del battito cardiaco o presentano battiti extrasistolici QRS stretto o allargato isolati, in assenza di altre anomalie cliniche, ecg, o rx. In linea generale la ripetizione dell ecocardiogramma non può mai essere routinaria e scadenzata preliminarmente, ma deve essere sempre preceduta da una valutazione clinica, tranne che nel caso di pazienti neoplastici sottoposti a trattamenti farmacologici con farmaci cardiotossici oppure nei casi di pazienti sottoposti a trapianto cardiaco. La ripetizione di ecocardiogramma è indicata in paziente con cardiopatia accertata nei seguenti casi 1) Variazioni dello stato clinico inattese 2) Patologie valvolari precedentemente definite come severe fini dell individuazione del timing chirurgico 3) Quando si ritenga indicata una modificazione terapeutica che richieda una quantificazione del danno valvolare e /o della funzione ventricolare sx. specie nei casi in cui quest ultima risulti precedentemente alterata. La ripetizione del ecocardiogramma non è indicata 1) Per seguire impianti di protesi valvolari o malattie delle valvole native precedentemente definite come lievi/moderate in assenza di variazioni dello stato clinico e/o pazienti asintomatici 2) Per seguire qualunque forma di cardiopatia organica in cui il paziente risulti asintomatico e/o non presenti evidenti variazioni dello stato clinico 3) In pazienti con precedenti di IMA senza residua disfunzione ventricolare sx. e variazioni ecg. 4) In pazienti affetti da cardiopatie gravi, anche fortemente sintomatici, quando siano state escluse e/o risultino controindicate soluzioni terapeutiche diverse da quelle già in corso. 5