Dott. Stefano Robotti

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1 GESTIONE AMBULATORIALE DELLE VALVULOPATIE NEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE Dott. Stefano Robotti Dipartimento di Cardiologia ASL 4 Chiavarese Ospedale di Lavagna

2 - Il numero di pazienti con valvulopatie è in progressivo aumento, si stima infatti che nei paesi occidentali più del 13% dei pazienti con età > 75 anni presentano una valvulopatia di entità almeno moderata. - Esiste un gap importante tra quelle che sono le raccomandazioni al trattamento delle valvulopatie riportato nelle linee guida ed il mondo reale: dai dati riportati dall Euro Heart Survey il 33% dei pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica ed il 50% dei pazienti con stenosi valvolare mitralica non sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, ma trattati con terapia medica.i motivi erano vari: elevato rischio

3 Negli ultimi anni sono stati fatti importanti passi avanti nel campo interventistico con il miglioramento delle tecniche chirurgiche sempre meno invasive e soprattutto con l introduzione delle tecniche di correzione valvolare per via percutanea (es. TAVI. MitraClip etc.), o transapicale (es impianto di neocorde per la correzione di alcune tipologie di insufficienza valvolare mitralica). Questo ha permesso di avere a disposizione delle strategie terapeutiche efficaci applicabili a pazienti che prima erano esclusi dalla possibilità di essere

4 Raccomandazioni gestione dei paziente con valvulopatie: - Linee guida ESC (2012) - Linee guida AHA/ACC (2014) Modello organizzativo per la gestione ambulatoriale: - Consensus Document ESC (2013)

5 Tutti i pazienti con valvulopatia devono: - essere sottoposti ad una meticolosa ed attenta valutazione clinica e deve essere raccolta la storia anamnestica - è importante valutare e ricercare la presenza di sintomi (che rappresentano un criterio importante per la decisione di trattare o meno la valvulopatia) - l individuazione dei sintomi non è semplice perchè molte volte per la lenta e progressiva evoluzione della valvulopatia, i paziente tendono a limitare gradualmente e progressivamente le loro attività quotidiane, pertanto i sintomi restano

6 la presenza di altre valvulopatie associate, definire la prognosi e Lo step successivo è quello di valutare la necessità di eseguire approfondimenti diagnostici con esami strumentali al fine di definire la gravità della valvulopatia: - Elettrocardiogramma: per valutare la presenza di aritmie o alterazioni correlabili alla valvulopatia. - Rx torace: presenza di congestione polmonare o altre patologie polmonari. - Ecocardiogramma transtoracico: che ci permette di confermare la diagnosi, definire l eziologia, determinare la severità, valutare alterazioni emodinamiche quali i cambiamenti delle camere cardiache e dei grossi vasi in relazione alla valvulopatia, valutare

7 CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELLA VALVULOPATIA

8 In base alla classe di rischio del paziente definire: - La migliore strategia terapeutica - Il programma di Follow-up clinico e strumentale

9 INDICAZIONI TERAPEUTICHE Terapia Medica: individualizzata sulla base della: - tipologia e gravità della valvulopatia - delle caratteristiche cliniche del paziente - delle sue comorbilità - dei fattori di rischio - della sintomatologia riferita. Intervento chirurgico: che dipende da: - presenza o assenza di sintomi - severità della valvulopatia - risposta del ventricolo destro o sinistro al sovraccarico di volume/ pressione determinato dalla valvulopatia - effetto su circolo polmonare e sistemico - variazioni del ritmo

10 Scopo dell intervento terapeutico è quello di: - migliorare i sintomi ed aumentare la sopravvivenza del paziente - ridurre il rischio di sviluppare una disfunzione ventricolare irreversibile nei pazienti asintomatici - Evitare lo sviluppo di ipertensione polmonare - Ridurre la possibilità di comparsa di complicanze aritmiche quali per esempio la fibrillazione atriale e quindi ridurre il rischio di stroke.

11 FOLLOW-UP

12 VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO - La decisione di sottoporre un paziente ad intervento di correzione della valvulopatia e la tipologia di intervento deve essere presa sulla base di una valutazione individuale valutando il rapporto rischio/beneficio. - Il rischio dell intervento deve pertanto essere confrontato con il beneficio stimato considerata anche la storia naturale della malattia. - Ci sono vari score di rischio (STS ed Euroscore), che valutano la mortalità operatoria considerando diversi parametri, ma tenendo poco in considerazione alcune condizioni quali: comorbilità del paziente, disfunzioni di vari organi e soprattutto la fragilità del

13 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

14 FRAGILITA valutata considerando la capacità del paziente di svolgere semplici attività della vita quotidiana: - capacità di mangiare da solo, vestirsi, lavarsi, andare in bagno da solo, etc. - livello di continenza urinaria - forza di presa, livello di massa muscolare etc. Capacità nella deambulazione: - con o senza assistenza - Test del cammino: capacità di percorrere 5 metri in piano i meno di 6 secondi. - velocità di marcia

15 ASSENZA DI FRAGILITA : pazienti capaci di svolgere tutte le attività della vita quotidiana e di percorrere 5 metri in meno di 6 secondi MEDIO GRADO DI FRAGILITA : incapacità di svolgere una delle attività della vita quotidiana o incapacità di percorrere 5 metri in meno di 6 secondi. MODERATO O SEVERO GRADO DI FRAGILITA : incapacità di svolgere più di 2 delle attività della vita quotidiana.

16 DISFUNZIONE DI ORGANI/APPARATI PRINCIPALI - CARDIACO: severa disfunzione sisto/diastolica del ventricolo sinistro o destro; ipertensione polmonare irreversibile. - RENALE: insufficienza renale al terzo stadio o avanzato. - POLMONARE: FEV 1 < 50% o DLCO < 50% - SISTEMA NERVOSO CENTRALE: demenza, Alzheimer, Parkinson, stroke con deficit motori permanenti. - GASTROINTESTINALE: colite ulcerosa, morbo di Chron, stato di malnutrizione. - FEGATO: cirrosi, varici esofagee sanguinanti, alterazioni della coagulazione con innalzamento dell INR in assenza di assunzione di terapia con antagonisti della vitamina K.

17 CONDIZIONI CHE COMPLICANO L INTERVENTO CHIRURGICO - Presenza di una tracheostomia. - Importante calcificazione dell aorta ascendente. - Malformazione della gabbia toracica. - Graft coronarici aderenti alla parete toracica. - Danno da terapia radiante.

18 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

19 HEART TEAM La gestione dei pazienti con valvulopatie severe e complesse necessitano di una valutazione multidisciplinare, per questo motivo è stata proposta la creazione dell Heart Team: che rappresenta un gruppo di lavoro che coinvolge differenti specialisti, in prima battuta il cardiologo ed il cardiochirurgo, ma anche l anestesista, il geriatra, il neurologo, lo psicologo, il fisiatra, l infettivologo, etc. che devono collaborare al fine di scegliere la migliore strategia terapeutica per il

20 COMPITI DELL HEART TEAM - rivalutare la complessità della valvulopatia e delle condizioni cliniche del paziente. - valutare le varie tipologie di intervento indicate per quel tipo di valvulopatia e la fattibilità tecnica. - discutere con il paziente ed i famigliari i rischi ed i risultati attesi dall intervento proposto. - escludere o posticipare il trattamento di un paziente se le condizioni cliniche sono precarie e/o se viene stimato che quel tipo di intervento non migliorerebbe la sintomatologia o la sopravvivenza del paziente o se l aspettativa di vita del paziente viene stimata < a 12 mesi indipendentemente dalla correzione della

21 MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON VALVULOPATIA E nata quindi la necessità di creare un modello organizzativo per l ottimale gestione dei pazienti con valvulopatia severa. L ESC ha pubblicato nel 2013 un documento nel quale vengono definiti quelli che sono i criteri organizzativi, strutturali e l organico necessario per creare le HEART VALVE CLINIC (HVC) che sono le strutture territoriali predisposte alla gestione dei pazienti con valvulopatia.

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23 della gestione dei pazienti con 1) Migliorare le cure del paziente. 2) Ottimizzare l utilizzo di esami diagnostici e di terapie per il paziente. 3) Aumentare l aderenza alle raccomandazioni delle linee guida e delle evidenze scientifiche. 4) Educare il paziente a conoscere i vari aspetti della sua patologia (in particolare i sintomi). 5) Ridurre le ospedalizzazioni, la morbilità e la mortalità. 6) Migliorare la qualità di vita. 7) Ridurre il costo complessivo

24 STANDARD HEART VALVE CLINIC MODEL

25 ADVANCED HEART VALVE CLINIC MODEL

26 CONCLUSIONI: È solo grazie alla corretta organizzazione strutturale ed alla collaborazione di più professionisti che è possibile dare ai nostri pazienti la migliore soluzione terapeutica per la loro patologia, nel rispetto del corretto utilizzo delle risorse economiche e professionali, con il raggiungimento del miglior risultato in termini di miglioramento della qualità di vita e della sopravvivenza dei paziente.

27 GRAZIE!!!!!