Il paziente con problema renale: non solo Insufficienza Renale Cronica ma Malattia Renale Cronica

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Tito Chiari
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1 Il paziente con problema renale: non solo Insufficienza Renale Cronica ma Malattia Renale Cronica

2 I miei riferimenti per questa relazione: le linee-guida nazionali e internazionali Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

3 Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Qual è lo scopo di queste linee guida? Perchè parliamo di Malattia Renale Cronica, e non solo di Insufficienza Renale? Dove comincia la patologia renale? Chi è solamente a rischio? Cosa fare nelle singole patologie renali? Cosa invece accomuna tutti i malati di rene?

4 Lo scenario - Gli Stati Uniti " La malattia renale cronica (MRC) è un problema per la sanità pubblica. Negli Stati Uniti crescono la prevalenza e l incidenza dell uremia terminale, con esiti insoddisfacenti malgrado i costi elevatissimi dei trattamenti sostitutivi (dialisi e trapianto renale) ". " Le ricerche indicano in modo stringente che i cattivi esiti delle MRC, quali la necessità di dialisi, la patologia cardiovascolare e la morte prematura possono essere evitati, o almeno ritardati, con una diagnosi precoce e un trattamento appropriato. Attualmente, negli Stati Uniti molti casi di MRC non sono diagnosticati nè trattati, con la spiacevole conseguenza che si perde l opportunità di migliorare gli esiti, e quindi la qualità di vita di queste persone ".

5 In ITALIA, il problema è molto ridimensionato, in quanto la sanità pubblica offre a tutti la possibilità di accedere gratuitamente al medico di famiglia, e a basso costo ad esami di laboratorio, visite specialistiche, cure appropriate. Dal nostro punto di osservazione, di medici in ospedale, vediamo ancora pazienti che arrivano con necessità di dialisi, senza aver ricevuto diagnosi e terapia adeguate; ma questa situazione, definita "late referral", negli ultimi anni si è fatta progressivamente più rara. Ora ci dobbiamo porre un obiettivo più ambizioso: che tutti i soggetti con patologia renale possano essere identificati precocemente, nella fase in cui le cure appropriate possono evitare, o almeno rallentare, la perdita della funzione renale nel tempo, e le complicazioni che peggiorano l'outcome.

6 Fortunatamente, gli stadi più precoci della Malattia Renale Cronica possono essere scoperti con i più comuni esami di laboratorio. Un trattamento appropriato iniziato negli stadi precoci è efficace nel rallentare la progressione verso l insufficienza renale. Inoltre, iniziando a trattare precocemente i fattori di rischio cardiovascolare, si riescono a ridurre gli eventi legati alla patologia cardiovascolare, sia prima che dopo l insorgenza dell insufficienza renale. Le linee guida K/DOQI, Linee guida per la pratica clinica, per la diagnosi, la classificazione e la stratificazione della malattia renale cronica, vogliono fornire un indirizzo per l identificazione precoce e il trattamento appropriato, che dovrebbe portare a migliorare l outcome dei nostri pazienti.

7 Potenziali fattori di rischio per la suscettibilità alla malattia renale cronica (1) Fattori sociodemografici Età avanzata Esposizione a tossici Minoranze etniche Basso reddito o bassa scolarità

8 Potenziali fattori di rischio per la suscettibilità alla malattia renale cronica (2) Fattori clinici Diabete Ipertensione Malattie autoimmuni Infezioni sistemiche Infezioni delle vie urinarie Calcoli urinari Ostruzione della bassa via urinaria Neoplasia Familiarità per MRC Recupero dopo insufficienza renale acuta Ridotta massa renale Esposizione ad alcuni farmaci Basso peso alla nascita

9 Quando parliamo di Malattia Renale Cronica? Criteri di definizione 1. Danno renale che dura per tre o più mesi, definito come anormalità strutturale o funzionale del rene, con o senza riduzione del filtrato glomerulare; evidenziato da alterazioni anatomopatologiche; o da indici di danno renale, che comprendono anomalie di composizione del sangue o dell urina, o anomalie nella diagnostica per immagini. 2. FG<60 ml/min/1,73m 2 per più di tre mesi, con o senza danno renale.

10 La presenza di MRC deve essere stabilita già sulla base della presenza di danno renale, e del livello di funzione renale (FG), indipendentemente dalla diagnosi. Fra i pazienti con MRC, lo stadio della malattia deve essere assegnato sulla base del livello di funzione renale, in accordo con la classificazione K/DOQI

11 Stadi della malattia renale cronica Stadio Descrizione FG (ml/min/1,73m 2 ) Danno renale con FG normale o aumentato Danno renale con lieve riduzione di FG Moderata riduzione di FG Severa riduzione di FG Insufficienza renale terminale <15

12 Tutti coloro in cui si dimostra danno renale per almeno tre mesi, sono classificati come portatori di MRC, indipendentemente dal livello di funzione renale. Questo perché il filtrato glomerulare può rimanere normale per lungo tempo anche in presenza di alterazioni renali, ma i soggetti con danno renale presentano un maggior rischio di perdere funzione renale e di sviluppare malattia cardiovascolare. Un esempio è il paziente diabetico, con proteinuria persistente ma FG ancora normale. Sono classificati come portatori di MRC anche coloro che presentano FG<60, indipendentemente dalla presenza o assenza di danno renale, poiché a questo livello di filtrato i reni hanno perso più della metà della loro funzione; e in questa fase si possono associare diverse complicazioni.

13 GLI INDICATORI DI DANNO RENALE Gli indicatori di danno renale comprendono le anomalie nella composizione del sangue o dell urina le anomalie nella diagnostica per immagini. L eliminazione patologica nell urina di albumina e proteine totali è un indicatore molto sensibile di malattia glomerulare; le anomalie del sedimento urinario, e quelle che si notano negli studi di diagnostica per immagini, sono indicative nelle malattie vascolari, tubulointerstiziali e cistiche. Al momento, non vi sono markers specifici, validati clinicamente, per le patologie vascolari e tubulointerstiziali.

14 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Quadri patologici nello studio morfologico dei reni sono suggestivi di patologie urologiche o di malattia renale. Lo studio morfologico deve essere eseguito: nei pazienti con MRC in alcuni soggetti a rischio di sviluppare MRC (ad es. ipertensione giovanile, cistiti recidivanti..) L esame più indicato è l ecografia, utile e non invasivo.

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