Diagnosi e follow-up della Insufficienza Renale Cronica

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Marcella Renzi
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1 Diagnosi e follow-up della Insufficienza Renale Cronica Poppi 20 Giugno 2015

2 Insufficienza renale cronica: danno renale che perdura da più di 3 mesi, GFR <60 in due prelievi o proteinuria anche se GFR >60 diabetici Minoranze etniche Malattie autoimmuni ipertesi anziani IRC Altre nefropatie Nefropatie glomerulari Rene unico funzionale Familiarità per ESRD

3 classificazione STADIO GFR stimato Commento 1 > 90 GFR normale con presenza di proteinuria Declino del GFR correlato all'età con presenza di proteinuria 3A Basso rischio di progressione verso l'irc 3B Basso rischio di progressione verso l'irc ma maggior rischio CV Alto rischio di progressione verso l'irc 5 < 15 Insufficienza renale terminale

4 Una volta individuati i soggetti con IRC quali esami prescrivere per una corretta diagnosi e stadiazione Creatininemia e valutazione VFG o GFR Microalbuminuria Urine Ecografia apparato urinario (da fare non nello screening di massa ma solo se l anamnesi lo richiede)

5 CORREGGERE I FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI -DIABETE -IPERTENSIONE -SINDROME METABOLICA -FUMO -TOSSINE -FARMACI -ELEVATA ASSUNZIONE DI PROTEINE

Farmaci ATTENZIONE A -AMINOGLUCOSIDI (NON USARE) -ANTIALDOSTERONICI (SPESSO USATI NELLO SCOMPENSO VANNO MONITORIZZATI) -FANS (USARE PARACETAMOLO E TRAMADOLO )

6 Farmaci ATTENZIONE A -AMINOGLUCOSIDI (NON USARE) -ANTIALDOSTERONICI (SPESSO USATI NELLO SCOMPENSO VANNO MONITORIZZATI) -FANS (USARE PARACETAMOLO E TRAMADOLO ) -METFORMINA (RISCHIO DI ACIDOSI LATTICA, NEGLI STADI OLTRE 3B NON VA USATA, SOSTITUIRE CON INSULINA O REPAGLINIDE) -TIAZIDICI (VANNO SOSTITUITI CON DIURETICI DELL ANSA)

7 ATTENZIONE A -CHINOLONICI (NON NEFROTOSSICI MA NE VA RIDOTTO LA POSOLOGIA IN VFG < 50) -ACE-INIBITORI E SARTANI(VANNO USATI MA SOTTO CONTROLLO STRETTO, SPECIE AL CAMBIO TERAPIA O SE VFG <30) -STATINE (POSSIBILE RABDOMIOLISI, CONTROLLARE SEMPRE CPK)

8 Apporto idrico NEL CARDIOPATICO UN USO ECCESSIVO DI APPORTO IDRICO PUÒ CAUSARE SCOMPENSO CARDIACO LIMITAZIONE DELL APPORTO SALINO SEMPRE LIMITAZIONE DI PROTEINE SOLO NEGLI STADI 4 E 5 DIETA APROTEICA E SOTTO CONTROLLO NEFROLOGICO

9 MICROALBUMINURIA valore predittivo sensibile e precoce di danno renale Valori normali sulle urine al mattino : inferiore a 30 mg\l

10 Quali esami dobbiamo richiedere nell IRC

12 URICEMIA : valori normali 4-7 mg/dl maschi\ 2,7-6,6 mg/dl donne È influenzata sia dalla produzione che dalla escrezione di acido urico Aumenta nella gotta In caso di ricambio cellulare elevato (leucemie, o altri tumori maligni) Nella terapia citotossica antineoplastica Nell insufficienza renale È più elevata nell uomo che nella donna

13 URICEMIA E TERAPIA I diuretici tiazidici e asa a basse dosi riducono escrezione urati Allopurinolo, probenicid, corticosteroidi e Asa ad alte dosi aumentano l escrezione Va tenuta a valori sotto 7 (6) mg /dl nell insufficienza renale

14 Paratormone ( PTH ): valori normali fino a 36 pg /ml Nella insufficienza renale si instaura un aumento del PTH che conduce ad una sindrome da IPERPARATIROIDISMO

15 Patogenesi di Sindrome da IPERPARATIROIDISMO (HPT): la condizione di ipocalcemia stimola l aumento di PTH Calcitriolo Ca 2+ Ca 2+ VDR PTH Secrezione di PTH Sintesi di PTH Fosforo Proliferazione cellulare Rodriguez M et al. Kidney Int 1991;40: Tallon S et al. Kidney Int 1996;49: Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:

16 OSTEODISTROFIA RENALE DA IPERPARATIROIDISMO

18 pmoli/l mmoli/l SHPT si instaura progressivamente con il declino della funzionalità renale 21,6 16,2 * 1,50 1,25 10,8 ipth * * * 1,00 0,75 Fosforo 5,4 0, Clearance della creatinina (ml/min) Clearance della creatinina (ml/min) Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29: *P < 0,05, se paragonato con CrCl 50 ml/min 18

19 Linee guida K/DOQI Stadio Fosforo (mg/dl) Calcio (mg/dl) PTH (pg/ml) 3 < 4,6 < 10, < 4,6 < 10, < 5,5 < 10, National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD

20 CALCEMIA: valori normali 9-11 mg/dl Nell insufficienza renale si instaura una ipocalcemia che porta a sindrome da IPOPARATIROIDISMO

21 FOSFOREMIA: valori normali 2,4-4,7 mg/dl Nella insufficienza renale grave il fosforo aumenta oltre 4,7

22 Potassio Spesso nell IRC si instaura aumento del potassio, per cui attenzione agli ace e se necessario, se non basta l uso della furosemide, usare chelanti del potassio (vanno prescritti la prima volta dal nefrologo)

23 DEFINIZIONE DI ANEMIA NELL IRC Linee Guida SIN Hb <11 g/dl età prepuberale e donne in età fertile Hb <12 g/dl maschi adulti e donne in menopausa

24 CAUSE DI ANEMIA NELL IRC Riduzione dell eritropoiesi Riduzione della sopravvivenza eritrocitaria Ridotta produzione di eritropoietina Tossine uremiche Deficit di ferro Deficit di folati e/o vitamina B12 Stato infiammatorio Accumulo di alluminio Malnutrizione proteico-calorica Terapia emotrasfusionale ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell angiotensina II Tossine uremiche Ipersplenismo

25 Patients % Prevalenza dell anemia nel progredire della disfunzione renale N = 15,625 > GFR ( ml / min per 1.73 m 2 ) Astor BC et al Arch Intern Med 2002; 162:

26 Calcio e fosforo Obiettivi della terapia -Raggiungere la normalità nella calcemia (9-10mg/dl) -mantenere la fosforemia normale ( 3-5 mg/dl) Uricemia - Tenere sotto 7 mg% Nutrizione albumina >35 ( o 40 se possibile)

27 Obiettivi della Terapia Anemia: Mantenere un adeguato patrimonio di ferro e Hmt non < 35% (eritropoietina se sotto 10 mg\dl) Paratormone Se normale,mantenerlo tale Se elevato mantenerlo fino a 2-3 volte il normale (vit D)

28 Ricevuti i primi esami e diagnosticata IRC (con Creatininemia, valutazione VFG, Microalbuminuria, Urine) inquadrare il paziente secondo la classe di appartenenza ai vari stadi e procedere con altri esami Che varieranno a seconda dello stadio

29 Esami stadio 1 VFG >90 Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e potassio Microalbuminuria (se maggiore di 300 fare proteinuria 24 ore)

Esami stadio 2 VFG 60-89 Creatininemia con vfg Uricemia

30 Esami stadio 2 VFG Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e potassio Microalbuminuria Emocromo

Esami stadio 3 A vfg 59-45 Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e

31 Esami stadio 3 A vfg Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e potassio Microalbuminuria Emocromo Calcio- fosforo- pth Fosfatasi alcalina ossea - vit D

Esami stadio 3B VFG 44-30 Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e potassio

32 Esami stadio 3B VFG Creatininemia con vfg Uricemia Urine Glicemia Sodio e potassio Microalbuminuria Emocromo Calcio- fosforo- pth Fosfatasi alcalina ossea - vit D Assetto lipidico

33 Stadio 4 Consulenza nefrologica Stadio 5 Passaggio in cura nefrologo

34 Follow-Up Stadio I VFG>90 12 mesi Stadio II VFG mesi Stadio III a Stadio III b VFG VFG mesi 3-6 mesi se microal. >300 mg/g Stadio IV VFG mesi se microal. >300 mg/g Stadio V Dialisi VFG < settimane

35 Interazione tra MMG e nefrologo MMG stadio Danno renale Lieve riduzione funzione renale moderata riduzione funzione renale severa riduzione funzione renale VFG Insuffcienza renale nefrologo

36 IRC percentuali per fasce età nei miei pazienti

37 IRC per fasce d età nei miei pazienti

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