Terapia medica nutrizionale nella. e insufficienza renale. 1 e GIORNATE DIABETOLOGICHE DELL EMILIA ROMAGNA RENE, CUORE E DIABETE.

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Gabriella Papa
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1 1 e GIORNATE DIABETOLOGICHE DELL EMILIA ROMAGNA RENE, CUORE E DIABETE Reggio Emilia, novembre 2012 Terapia medica nutrizionale nella persona con diabete e insufficienza renale Franco Tomasi UOC U.O.C. Diabetologia, i Dietologia i e Nutrizione Clinica Az. Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

2 Incidence of End Stage Renal Disease (ESRD) According to Primary Diagnosis USRDS Available at:

3 La terapia precoce rallenta l evoluzione verso la Dialisi No Terapia Terapia Terapia precoce 50 Filtrato Glomerulare (% del normale) 10 Dialisi 0 Anni

4 Come Prevenire la Progressione della Malattia Renale versol IRC Controllo della glicemia Controllo dell ipertensione Corretto utilizzo di farmaci ipotensivi Restrizione proteica e minerale (NaCl e P) Diabetes Care 2004 Diabetes Care, 2004 Clinical Practice Recommendations - ADA

7 Confronto tra LPD vs NPD: 8 studi randomizzati (outcome: morte renale) Nei pazienti con nefropatia cronica, non diabetici, ridurre l apporto proteico riduce del 31% l incidenza di morte renale in un anno Fouque D, Laville M, Boissel J Fouque D, Laville M, Boissel J Low Protein Diets For Chronic Kidney Disease in non diabetic adults Cochrane Database Syst Rev ; (2) :CD

8 The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and non diabetic renal disease: Meta-Analisi di 5 RCTs 1413 pazienti con nefropatia non diabetica 108 pazienti con diabete tipo 1 Protein intake da 0.5 a 0.85 g/kg/die versus normal intake Risultati: Riduzione del rischio di IRC o morte renale nei non diabetici (RR , CI , p= 0.007). Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato come declino del VFG o aumento della proteinuria) nei diabetici (RR 0.56, CI , p<0.001) 001) nei confronti dei soggetti con normale assunzione di proteine. Conclusioni: La restrizione proteica riduce il rischio di IRC e di morte renale nelle nefropatie non diabetiche e la progressione verso l IRC nelle persone con diabete tipo 1. Pedrini MT, Ann Intern Med 1996

9 Ruolo della dieta ipoproteica nella nefropatia diabetica: lo studio Steno

10 Nelle persone con diabete RR 0,23

11 Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD Robertson L, Waugh N, Robertson A

19 Linee giuda per il supporto nutrizionale del paziente con IRC in terapia conservativa ADA 10 EDTNA/ERCA 17 NKF/DOQI 8 SIN 12 Energia 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso 35 kcal/kg peso ideale/die ideale/die ideale/die ideale/die Proteine g/kg peso ideale/die 60-70% ad elevato valore biologico g/kg peso ideale/die 50% ad elevato valore biologico g/kg peso ideale/die 50% ad elevato valore biologico 0.7 g/kg peso ideale/die 75% ad elevato valore biologico Fosforo* Individualizzato o 8-12mg/kg peso ideale/die Individualizzato o mg/die Non determinato Non determinato Potassio Individualizzato o in base alla kaliemia mg/die Non determinato Introito libero se GFR > 10 ml/min Sodio Individualizzato o 1-3 g/die mg/die Non determinato NaCl < 100 mmeq/die

20 SALI MINERALI E IRC

21 Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor Editorial Group: CochraneRenal Group, Published Online: 8 DEC 2010

22 Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor Editorial Group: Cochrane Renal Group, Published Online: 8 DEC 2010

23 Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor Editorial Group: Cochrane Renal Group, Published Online: 8 DEC 2010

24 FOSFORO E un nutriente associato prevalentemente alle proteine di origine animale (1 g di proteine si associa a circa 13 mg di P). Attenzione al P nascosto (Cola, estratti tti di brodo, lievito it per prodotti da forno, etc.) Rappresenta un fattore di rischio indipendente di mortalità nei pazienti in emodialisi (Block, 1998; 2004). La sua riduzione nella dieta è efficace nel contrastare l iperparatiroidismo secondario (Maschio, 1980). Un ridotto apporto di P con la dieta va raccomandato quando il VFG si riduce al di sotto di 50 ml/min/1,73 m 2 (Hsu, 2002).

25 Malnutrizione e intervento dietetico Uno dei principali rischi della dieta ipoproteica è quello della malnutrizione (MPE). Al fine di evitare e tale rischio nei soggetti in trattamento to conservativo o con dieta ipoproteica è necessario un adeguato apporto calorico. In caso di MPE, l apporto proteico dovrebbe essere compreso fra 0,8 e 1 g/kg e quello energetico fra le 35 e le 40 kcal/kg. L attento controllo dello stato nutrizionale, attraverso la raccolta dei parametri antropometrici ed ematochimici, permette di evitare il rischio di MPE e la conseguente riduzione della massa magra. Katrina L Campbell Am J Kideney 2008

27 La dieta ipoproteica predispone alla malnutrizione? Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD Robertson L, Waugh N, Robertson A Solo uno studio ha evidenziato malnutrizione con una dieta ipoproteica p di 0,6 g/kg/die Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy: benefits or risks? C Meloni, M Morosetti, C Suraci, MG Pennafina,C Tozzo, M Taccone-Gallucci and CU Casciani Journal of Renal Nutrition 2002

28 Monitoraggio Esami bioumorali: prealbumina, transferrina, albumina, linfociti. Dati antropometrici: peso, altezza, BMI, BIA, plicometria. Stima del dispendio energetico e valutazione dell intake nutrizionale: calorimetria indiretta, BIA, Armband diario alimentare. Frequenza VFG ml/min ogni 4mesi VFG ml/min ogni 3mesi VFG <15 ml/min ogni 45 gg.

29 Monitoring of patients on low-protein diets Quando è prescritta una dieta ipoproteica è indispensabile una costante supervisione (medico e dietista) al fine di : garantire un buon stato di nutrizione minimizzare i rischi in particolare di malnutrizione aumentare la compliance A severely restricted protein diet should be followed under the supervision of a specialist as there is a theoretical risk of nutritional deficiencies to occur (Connor 2003)

30 aderence may be difficult, time consuming and unpleasent for the patients t (Cianciaruso i, 1998) Modifica alla loro dieta Modifica alla loro dieta Introduzione di nuovi alimenti - prodotti ipo-aproteici Palatabilità non ottimale Difficoltà di integrazione fra cucina dietetica e quella tradizionale (necessità di tempo per cucinare separatamente i pasti) Difficoltà di integrazione nella vita professionale e di relazione della terapia dietetica

31 Compliance Coinvolgere il paziente il più possibile Il paziente deve comprendere i benefici di un corretto regime alimentare Personalizzare la dieta tenendo conto delle preferenze alimentari del paziente Illustrare accorgimenti culinari per migliorare ed esaltare la sapidità dei prodotti ipoproteici Programmare controlli ravvicinati i

32 Buoni motivi per controllare l intake proteico Ridotto carico sui nefroni superstiti. Miglior controllo dell acidosi metabolica per riduzione della produzione endogena di acidi fissi. Riduzione della proteinuria Miglior controllo dell iperparatiroidismo idi secondario e dell osteodistrofia uremica se si associa anche riduzione dell intake di fosforo. Riduzione della mortalità e ritardo dell inizio della dialisi del 40% Numero dei needed to treat favorevole (ogni 18 soggetti/anno mantenuti a dieta ipoproteica in 1 si evita la morte o l inizio della dialisi). Foque, 2007

33 Conclusioni Nell ambito del trattamento conservativo della persona con diabete con IRC la terapia nutrizionale rappresenta un aspetto di basilare importanza. La dieta ipoproteica migliora il controllo uremico, il quadro metabolico del soggetto e assicura il mantenimento o il raggiungimento g di uno stato nutrizionale soddisfacente. Particolare attenzione deve essere posta nel controllo dell introito di NaCl. Un miglioramento della compliance alla dieta ipoproteica p si è verificato negli ultimi anni grazie alla maggiore palatabilità dei prodotti dietetici e ad un approccio supportato da maggiori informazioni e condiviso con la persona con diabete. Fondamentale, nel processo di educazione terapeutica su tale aspetto, il ruolo del dietista, ma necessario anche il coinvolgimento dell infermiere dove il dietista manca.

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